Tutkinta ratatyönkoneen karkaamisesta Ylivieskassa 28.6.2017 valmis – Turvallisuussuosituksia vastaavan ehkäisemiseksi

Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinta ratatyökoneen karkaamisesta 28.6.2017 Ylivieskassa on valmis. Onnettomuustutkintakeskus antaa turvallisuussuosituksia onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja raideliikenneturvallisuuden parantamiseksi.

Ratatyökone ajoi vaaratilanteessa työmaa-alueelta liikennöidylle rataosuudelle johtavan vaihteen auki ja rullasi kohti pohjoista liikennöityä raidetta kilometrin matkan pysähtyen Ylivieskan asemalle. Rataosuutta oli hetkeä aiemmin käyttänyt etelään matkalla ollut tavarajuna. Lisäksi asemalle oli tulossa sekä etelästä että pohjoisesta matkustajajuna.

Ratatyökone lähti liikkeelle paineilmajarrujen irrottua, koska seisontajarrua ei ollut kiinnitetty eikä pysäytyskenkiä käytetty koneen paikallaan pysymisen varmistamiseksi. Koneella ei ollut selkeää työnjakoa kriittisten tehtävien tekemisessä eikä kriittisiä toimenpiteitä, kuten seisontajarrun kiinnittämistä varmistettu jätettäessä konetta seisontaan. Lisäksi koneen jarrujärjestelmän vivustossa oli kulumaa ja se oli huonosti säädetty. Puutteita ei ollut havaittu koneelle kuukautta aiemmin tehdyissä liikennekelpoisuustarkastuksessa ja turvallisuustarkastuksessa.

Suosituksia raideliikenneturvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikennevirasto edellyttää kultakin ratahankkeisiin osallistuvalta pääurakoitsijalta jo urakan kilpailutusvaiheessa omaa, yritysten ja työmaiden erityispiirteet huomioivaa turvallisuusjohtamisjärjestelmää ja sisällyttää järjestelmien toteutumisen seurannan osaksi auditointiprosessiaan. Pääurakoitsijan turvallisuusjohtamisjärjestelmän on huomioitava Liikenneviraston asettamat turvallisuustavoitteet myös aliurakoitsijoitten osalta.

Liikennevirasto ei edellyttänyt ratahankkeeseen osallistuvilta urakoitsijoilta omaa turvallisuusjohtamisjärjestelmää, vaan edellytti sovellettavan Liikenneviraston turvallisuusjohtamis-järjestelmää. Järjestelmän jalkauttaminen usean urakoitsijan ja aliurakoitsijan työmaalle oli puutteellista, samoin kuin jalkautusprosessin valvonta.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikennevirasto lisää radanpidon turvallisuusohjeeseen ja junaliikenteen ja vaihtotyön turvallisuussääntöihin ohjeet kaluston seisontapaikoista ja vaadittavista paikoillaanpysymisen varmistamismenettelyistä.

Käytössä oleva ohjeistus ei huomioi liikkuvan rautatiekaluston seisontapaikkoja ja -tapoja. Ohjeistuksen puuttuminen antaa toimijoille tältä osin vapaat kädet kaluston seisottamisessa, mikä voi johtaa pahimmillaan vakavaan onnettomuuteen. Erityisen tärkeää ohjeistus on ratatyökoneiden osalta, koska niiden liikkuminen ja sijainti eivät ole liikenteenohjauksen tiedossa.

Kolmanneksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikennevirasto päivittää ratateknisiä ohjeita siten, että liikennöidylle rataosalle asennettava vaihde on aina kytkettävä liikennöidyltä osaltaan turvalaitejärjestelmän raidevirtapiiriin omana elementtinään ja liitettävä liikenteenohjauksen valvontaan heti, kun se on teknisesti mahdollista.

Liikennöidylle rataosalle asennettujen vaihteiden näkymättömyys liikenteenohjaukselle sekä niiden osittainen kytkemättömyys turvalaitejärjestelmään olisivat pahimmassa tapauksessa voineet aiheuttaa vakavan onnettomuuden, jos ratatyökone olisi pysähtynyt vaihteen alueelle. Lisäksi vaihteiden näkymättömyys liikenteenohjaukselle hidasti merkittävästi vaaratilanteen jälkeisiä radan tarkastustoimia.

Liikennöidyllä raiteella olevan vaihteen olisi aina näyttävä liikenteenohjauksen järjestelmässä, jotta liikenteenohjaaja pystyy paikantamaan vaihteen. Vaihteen näkyminen liikenteenohjaukselle parantaa myös ratatöiden turvallisuutta, koska vaihteet numeroineen on yksilöity tarkasti ratatyöilmoituksissa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Liikenteen turvallisuusvirasto määrittelee nykyistä tarkemmin liikennekelpoisuustarkastuksessa vaadittavat tarkastukset sekä tarkastuksen tekevän tahon pätevyys- ja riippumattomuuskriteerit.

Ratatyökoneen jarrujärjestelmä oli vaaratilanteen tapahtumahetkellä kulunut ja huonosti säädetty siitä huolimatta, että koneelle oli ennen käyttöönottoa tehty Liikenteen turvallisuusviraston liikennekelpoisuus- ja turvallisuustarkastus. Koneelle oli Liikenteen turvallisuusviraston vaatimuksesta tehty laajoja konetyypin ominaisuuksia kartoittavia kokeita ja mittauksia, siitä huolimatta, että konetyyppi oli ollut Suomessa käytössä jo yli 20 vuotta. Kokeiden tarkoitus jäi epäselväksi, kun samalla koneyksilön silminnähden heikkoa kuntoa ei havaittu. Yksi osatekijä tähän saattoi olla koneen kunnossapitodokumentaation puuttuminen. Myös tarkastuksia suorittaneen tahon rooli tutkitussa tapauksessa oli epäselvä yrityksen osallistuessa myös koneen kunnostukseen.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa edellä mainittujen suositusten toteutumisen.

Ratatöiden turvallisuusmääräysten noudattamisen käytännön valvontaa tulisi edelleen lisätä

Uusien suositusten lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa tutkinnassa R2013-02 annetun suosituksen, jonka mukaan Liikenneviraston tulee lisätä ratatöiden turvallisuusmääräysten noudattamisen käytännön valvontaa osoittamalla siihen riittävät resurssit.

Rautatietoimintojen, kuten ratatöiden turvallisuusvastuut ja -tehtävät eri toimijoille on määritelty Liikenneviraston ohjeissa. Ohjeissa korostuu valvonta, joka on määritelty tehtäväksi pääosin kirjallisten lomakkeiden ja raporttien muodossa. Käytännössä työmaavalvontaa ei juurikaan tehdä muutoin kuin erillisten tarkastuskäyntien yhteydessä.

Lisätiedot: johtava tutkija Esko Värttiö, puh. 02951 50708