M2018-01 Kollisionen mellan en brandbåt och stranden i Kivijärvi 22.5.2018

Under flera år har en säkerhetskurs ordnats under slutet av vårterminen för elever i årskurs nio i Tainionmäen yläkoulu i Kivijärvi. Kursinnehållet har varit praktisk orienterat och av kontrollpunktutbildningstyp. Säkerhetskursen har nämnts i skolans årsplan. De olika kontrollpunkterna i säkerhetskursen har ordnats av olika samfund och myndigheter i Kivijärviregionen.

På våren 2018 omfattade säkerhetskursen en båtkontrollpunkt, som ordnades av den lokala Kivijärvienheten vid Mellersta Finlands räddningsverk. Målet med kontrollutbildningen var att utbilda eleverna i framförande av båt med kartplotter vid begränsad sikt. Därför hade båtens frontruta och en del av sidorutorna täckts. Föregående elevgrupp hade klarat av båtkontrollpunkten utan problem.

En brandman från Mellersta Finlands räddningsverk fungerade som befälhavare på båten. Utöver befälhavaren fanns en lärare och fyra elever i båten. Under början av den resa som ledde till olyckan höjdes båtens hastighet till 22 knop (ungefär 40 km/h). Introduktionen av eleverna i navigeringen med kartplottern inleddes under ledning av befälhavaren vid ingången till prickporten, genom vilken eleverna skulle styra båten. Befälhavaren försökte under introduktionen radera de ruttuppgifter som lagrats i kartplottern under föregående grupps utbildningskörning. Under den tid då befälhavaren raderade ruttpunkterna märkte han inte att färdriktningen ändrades mot den närliggande stranden. Då befälhavaren precis innan kollisionen upptäckte stranden som närmade sig, försökte han undvika kollisionen genom att styra båten till höger. Han hann inte heller sänka båtens hastighet.

Båten kolliderade med stranden i en vinkel på ungefär 45 grader och slungades flera meter upp på torrt land. Ingen skadades allvarligt i kollisionen. Eleverna, läraren och befälhavaren på båten besökte senare hälsocentralen för kontroll. En tillställning av debriefing-typ ordnades för de delaktiga vid Tainiomäen koulu efter olyckan 24.5.2018.

En person som observerat händelsen från den motliggande stranden anmälde utan dröjsmål olyckan till nödcentralen, där händelsen klassificerades som en medelstor sjötrafikolycka. Därefter kontaktade nödcentraloperatören den räddningsmyndighet som var på plats, vilken i detta fall också var befälhavare på olycksbåten i fråga. Nödcentraloperatören uppfattade inte detta tydligt, och detta kom inte heller fram tydligt under kontakten. Utifrån det samtal som fördes med befälhavaren på olycksbåten, vilken fungerade som räddningsmyndighet, larmade inte nödcentraloperatören respons enligt olycksklassificeringen. Det uteblivna tillkallandet av respons grundade sig på lägesbedömningen av behovet av eventuell extra hjälp av den räddningsmyndigheten som var på plats, i detta fallet samtidigt också befälhavaren på den båt som var delaktig i olyckan.

Ingen riskbedömnings- eller riskhanteringsplan hade upprättats för den båtkontrollpunkt som ordnats av räddningsverket som en del av säkerhetskursen. Läraren fick inte någon introduktion i övningsprogrammet i förväg. Räddningsvästar delades ut till eleverna och läraren, men inga instruktioner gavs för en eventuell nödsituation. Spaningen under båtfärden låg på väldigt bristfällig nivå.

Båtens befälhavare hade inte något myndighetsgodkännande för sjöfartkompetens att framföra en yrkesbåt som besiktats som ett inhemskt lastfartyg. Befälhavarens båterfarenhet grundade sig på självständig praktisk utbildning och en kustskepparkurs för personer med båtliv som fritidsintresse, vilken han avlagt frivilligt.

Redarrollen för Mellersta Finlands räddningsverk var inte tydlig. Befattningsbeskrivningen för personalen innehåller inte någon beskrivning av redaransvaret eller -skyldigheterna och inte heller av de kompetenskrav som eventuellt förutsätts för uppgifter som gäller befälhavarskap på båtar eller styrning, underhåll och service av dessa.

Inrikesministeriets räddningsavdelning övervakar och vägleder den verksamhet som bedrivs av 22 räddningsverk. Räddningsverkens verksamhet grundar sig på kommunal finansiering, med vilken bland annat den fartygsmateriel som räddningsverken behöver anskaffas. Inrikesministeriets räddningsavdelning har möjlighet att vägleda och övervaka räddningsverkens verksamhet genom att utarbeta förordningar, författningar och allmänna anvisningar och rekommendationer, med vilka det är möjligt att påverka också räddningsverkens fartygsverksamhet – i havsområden och insjöområden.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att

• Utbildningsstyrelsen ger anvisningar om beaktande av elevsäkerheten vid undervisnings-, utbildnings- eller andra evenemang som ingår i skolornas läroplaner och äger rum utanför skolans område eller anordnas av externa aktörer. [2019-S20]

• Inrikesministeriet utarbetar en föreskrift om räddningsverkens fartygsverksamhet och ger en anvisning som gäller övergångsperioden för att trygga säker användning av den befintliga fartygsmaterielen [2019-S21].

• Trafik- och kommunikationsverket utfärdar regler för yrkesbåtar som beaktar de särskilda kraven relaterade till brandbåtars varierande användningssyften och förhållanden. [2019-S22].

M2018-01 Utredningsrapport (på finska) (pdf, 0.98 Mt)

 
Publicerad 8.3.2019