M2017-02 M/F Sterna - Kollision med landramp, Lillmälö, 12.6.2017

Finlands Färjetrafik Ab:s landsvägsfärja M/F Sterna var i tidtabellsenlig dygnet-runt-trafik mellan Nagu och Pargas. Då man närmade sig Pargas färjfäste uppstod ett fel i färjans styrsystem. Befälhavaren kunde på grund av felet inte tillräckligt minska på färjans fart, varför han styrde den mot landrampens ponton för att dämpa sammanstötningen. Fartygets besättning bestod av befälhavare, maskinchef och däcksman. Lasten bestod av 16 bilar och 24 personer, varav en del var inne i bilarna.

Man hade tidigare noterat oljesvinn i propulsionssystemet. Detta hade tillfälligt åtgärdats genom en sänkning av behållaren för smörjoljan (gravitationsolja) för propelleraxelns axeltätning. Genom sänkningen av behållaren minskade flödestrycket. Då detta arbete gjordes hade bromsspaken för styrpropellerns svängmotor oavsiktligt vänts till helt, eller delvis, stängt läge. Detta förhindrade styrpropellerns normala svängande och resulterade i försämrad styrförmåga för färjan.

Efter arbetet med smörjoljebehållaren hade besättningen noterat egendomliga ljud då man vände på styrpropellern, men man hade inte kunnat lokalisera källan till ljuden. Besättningen kontaktade rederiet och informerade om ljuden. Man beslöt att ta färjan ur trafik efter att man kört 15.00 turen från Nagu.

Cirka 400 meter från färjfästet på Pargas-sidan, då färjan närmade sig landrampen, vred befälhavaren styrspaken för den aktre styrpropellern till bromsläge. Han påbörjade bromsandet med den aktre styrpropellern cirka 200 meter från landrampen, men trots detta minskade farten inte. Utgående från detta anade befälhavaren att allt inte stod rätt till. Eftersom färjan närmade sig stranden ökade han ändå på bromseffekten, vilket ledde till att farten ytterligare ökade. Då stod det klart att den aktre styrpropellern inte hade svängt till det läge som styrspaken indikerade. Befälhavaren började istället bromsa med styrpropellern i fören. Inbromsningen var dock inte tillräcklig och befälhavaren beslöt att styra färjans horn mot landrampens ponton. Befälhavaren gjorde beslutet eftersom styrande in i de normala förtöjningsöppningarna skulle ha orsakat en snabbare fartminskning och således en häftigare kollision. Kollisionen inträffade klockan 15.09.

Två passagerare anmälde att de fått försträckningsskador till följd av kollisionen och sex bilar skadades lindrigt. Färjans horn punkterade rampens ponton vid kollisionen. Pontonen sjönk då färjan senare lösgjordes från den. Dessutom böjdes färjans för-ramp och en del hydraulslangar gick av. Passagerarna evakuerades via färjans sido-port till räddningsverkets och gränsbevakningens båtar. Färjan kördes till den intilliggande kajen, var färjans besättning, i enlighet med rederiets instruktioner, backade fordonen iland. Styranordningarna på färjan fungerade normalt då man senare flyttade färjan till Nagu och vidare till ett reparationsvarv.

Hösten 2016 hade man förnyat maskinstyrsystemet i sin helhet och fartygets styranordningar delvis. I samband med detta ändrades grupperingen och indikeringssättet, dvs. felmeddelandena, av systemalarmen. Till exempel skulle det tidigare systemet ha gett ett synkroniseringslarm ifall styrspakens och styrpropellerns ställning inte hade motsvarat varandra. Det motsvarande larmet i det nya systemet gavs som ett mer allmänt grupplarm i formen "AQM systemlarm. Störning". En närmare specificering av grupplarmet hade krävt anslutande av en separat läsare till systemet. Maskinstyrsystemet hade efter klockan 14.00 gett flera "AQM systemlarm. Störning" - grupplarm. I Trafiksäkerhetsverkets bestämmelser konstateras att ett maskinstyrsystem bör kunna ge information för snabbt identifierande av fel. Ett stort antal larm kan ofta leda till att man reagerar rutinartat till larmen varefter man möjligen enbart kvitterar dem utan att vidta omedelbara fortsatta åtgärder.

I samband med ett ändringsförslag rörande Sternas systerfartyg Falcos besiktningstid fick Trafiksäkerhetsverket information om ändringsarbetena på Falco och Sterna. Trafiksäkerhetsverket godkände förslaget om uppskjutande av besiktningen, men man noterade inte ett eventuellt behov av att godkänna ändringsarbetena. Tillverkarna av anordningarna hade skickat dokumenten rörande förnyandet av systemen till Trafiksäkerhetsverket efter dockningen, men verket gav inget svar i ärendet. Trafiksäkerhetsverket borde ha ingripit i ärendet.

Trots kommunikationen mellan rederiet och Trafiksäkerhetsverket förverkligades inte godkännandet av förändringsarbetena i enlighet med den officiella processen för godkännande. I efterhand har Trafiksäkerhetsverket konstaterat att förändringsarbetena skulle ha krävt verkets godkännande innan inledandet av arbetena.

Ansvaret för inledandet av processen för godkännande av förändringsarbeten ligger hos rederiet. Rederiet bör aktivt upprätthålla kontakten till den övervakande myndigheten vid planering av förändringsarbeten. Rederierna är nödvändigtvis inte alltid införstådda i nödvändigheten av processen för godkännande eller så kanske de inte uppfattar de planerade förändringarna som sådana att de skulle kräva godkännande av myndigheterna.

På basen av utredningen rekommenderar Olycksutredningscentralen att

1. Trafiksäkerhetsverket utvecklar de till rederierna riktade instruktionerna rörande processen för godkännande av förändringsarbeten, informerandet om de samma, samt övervakandet av förändringsarbeten

2. Finlands Färjetrafik Ab i fortsättningen, redan vid vid planeringsskedet, med hjälp av sitt säkerhetsledningssystem granskar riskerna i anslutning till förändringsarbeten i kritiska system och samtidigt hör myndigheterna rörande behov av godkännande av förändringsarbetena.

M2017-02 Utredningsrapport (på finska).pdf (pdf, 1.75 Mt)

 
Publicerad 17.4.2018