S1/2008R Säkerhetsutredning av avvikelser i trafikledningen i Kouvola

Centralen för undersökning av olyckor beslöt 21.8.2008 att inleda en säkerhetsundersökning om avvikelser som observerats i trafikledningen i Kouvola. Utgångspunkten för undersökningen var ett brev som VR-Group Ab sänt till Centralen för undersökning av olyckor 17.6.2008 i vilket VR-Group Ab uttryckte sin oro över misstankar om felaktig funktion i färdvägsautomatiken och säkerhetsanordningarna vid trafikledningscentralen i Kouvola.

Inledningsvis var undersökningskommissionens uppgift att undersöka två avvikelser som hade observerats innan undersökningen inleddes. I undersökningens inledningsfas inträffade en tredje avvikelse i trafikledningen som man beslöt att ta med i undersökningen.
Den första avvikelsen inträffade 25.4.2008 på bansträckan Lahtis–Riihimäki vid Järvelä trafikplats. Under växling gav en minnesfunktion i färdvägsautomatiken upphov till en oväntad färdväg. Följden var att växlarna längs växlingsenhetens rutt lades om.
Den andra avvikelsen inträffade 23.5.2008 på bansträckan Lahtis–Riihimäki mellan trafikplatsen i Lahtis och Hakosilta. Ett regionaltåg som avgick från trafikplatsen i Lahtis på väg mot Riihimäki fick nummer och färdväg som avsåg ett annat regionaltåg som väntade på starttid vid trafikplatsen.
Den tredje avvikelsen observerades 6.9.2008 på banavsnittet Kervo–Lahtis (Lahtis genbana) söder om Hakosilta. Två tåg var på väg mot Lahtis med endast en blocksträckas mellanrum. Vid gränsen mellan två ställverk söder om Hakosilta överfördes det senare tågets tågnummer till det först passerande tåget i trafikledningssystemet.

Av undersökningen framgick att alla undersökta avvikelser var kopplade till funktioner i programvaran. I samtliga fall har systemens tillverkare bekräftat observationerna. I de undersökta fallen utvärderar undersökningskommissionen dessutom behandlingssystemet för avvikelser och olika aktörers roll i hanteringen av datasystem. Processen för behandling av avvikelser är bristfällig.

Undersökningskommissionen gav två rekommendationer:

  • De organisationer som ansvarar för ägande, drift och underhåll av trafiklednings- och säkerhetssystemen bör förbättra och förtydliga rutinerna för att upptäcka och hantera avvikelser.
  • De trafikledningsexperter som dagligen är direkta användare av trafikledningssystemet bör delta i definition, kontroll och drifttagning av systemen liksom även i systemadministrationsuppgifter under systemens livscykel.

S1/2008R Rapport (pdf, 2.62 Mt)

  • Rekommendation S269
  • Rekommendation S270

Rekommendationer

 
Publicerad 21.8.2008