R2016-03 Kollision mellan tankvagnar och en stoppbock vid växlingsarbete i Mussalö i Kotka 8.7.2016

En radiostyrd växlingsenhet kolliderade med en stoppbock och två tankvagnar lastade med industribensin spårade ur i Mussalö hamn i Kotka fredagskvällen 8.7.2016. Efter att den första vagnen spårat ur, steg den andra vagnens ände på den första vagnens undre ram. Eftersom höjdskillnaden var så stor, kunde överfallshindret i mittbufferten inte hindra att mittbuffertarna lossnade från varandra. Den senare vagnens mittbuffert tryckte en cirka 25 cm djup buckla som var nästan en meter i diameter på den framförgående vagnens tank. Dock uppstod inget läckage. Inga personolyckor inträffade vid olyckan och den medförde inga störningar i järnvägs- eller landsvägstrafiken. De totala kostnader som olyckan orsakade uppgick till cirka 30 000 euro.

Växlingsledaren styrde påskjutningen som ledde till olyckan från vägen bredvid spåret och observerade från den uppskattade brytpunkten för vagnarna. Han befann sig cirka 200 meter från stoppbocken när han styrde påskjutningen mot den. Han stoppade rörelsen och lösgjorde de vagnar som skulle bli kvar på spåret. Växlingsledaren upptäckte olyckan först efter att följande växling gjorts.

Nödsamtalet till nödcentralen gjordes nio minuter efter urspårningen. Det dröjde en lång tid att upptäcka kollisionen och slå larm, vilket dock saknade betydelse i detta fall. Dröjsmålet påverkades dels av att det finns skillnader i olika aktörers anvisningar för att slå larm om olyckor på hamnområdet.

Den direkta orsaken till olyckan var att växlingsledaren under växlingsarbetet var placerad så att han inte kunde se att spåret slutade i slutskedet av påskjutningen. Valet av styrplatsen påverkades av antagandet om att brytpunkten för enheten skulle vara innanför porten.

De gällande instruktionerna fastställer inte tydligt växlingsledarens plats eller observation vid arbete med radiostyrningsanordning. Enligt föreskrifterna ska arbetet utföras så att växlingsenheten kan stoppas före vilket hinder som helst. Växlingsrolyckor inträffar i allmänhet på grund av att styrplatsen inte är rätt. Man har inte kunnat ingripa i detta felaktiga handlingssätt med hjälp av säkerhetsledningssystemet. Chefsövervakningen fungerar inte på det sätt som säkerhetsledningssystemet förutsätter när det gäller växlingsarbete.

För att förhindra motsvarande olyckor rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafiksäkerhetsverket ska för sin del säkerställa att följande nya rekommendationer genomförs:

1. Trafiksäkerhetsverket och järnvägsoperatörerna ska effektivisera övervakningen av växlingsarbeten.

2. Infrastrukturförvaltarna ska se till att mätlängden på spåren på bangårdar är enhetlig oavsett system.

3. Järnvägsföretagen ska följa den lokala räddningsplanen i hamnar och på andra områden där också andra företag är verksamma.

4. Infrastrukturförvaltarna ska förnya stoppbockarna på de spår där växlingsarbete i anslutning till transport av farliga ämnen utförs.

Som övriga observationer konstaterar Olycksutredningscentralen att eftersom lagsamlingarna om transport av farliga ämnen på järnväg förnyas med två års mellanrum och VR-Group Ab:s TFÄ-repetitionsutbildning anordnas med fem års mellanrum, kan det i värsta fall komma två lagändringar mellan repetitionsutbildningarna. Det vore bra att gå igenom ändringarna till exempel på LIITU-repetitionsutbildningarna för trafiksäkerheten.

R2016-03 utredningsrapport (på finska) (pdf, 1.79 Mt) R2016-03 Bilaga 1. Accimap-diagram (på finska) (pdf, 0.01 Mt) R2016-03 Sammandrag (pdf, 0.04 Mt) R2016-03 Slutsatser (pdf, 0.06 Mt) R2016-03 Säkerhetsrekommendationer (pdf, 0.11 Mt)

 
Publicerad 10.3.2017