Framsida » Rapporter » Övriga olyckor » Undersökningsrapporter per år » 2011 » B1/2011Y Brand som ledde till utrymning av en byggnad på ett sjukhus i Åbo 2.9.2011

B1/2011Y Brand som ledde till utrymning av en byggnad på ett sjukhus i Åbo 2.9.2011

Fredagen den 2 september 2011 klockan 5.41 utbröt en eldsvåda i Åbo universitets centralsjukhus. Branden fick sin början i ett utrymme ovanför det nedsänkta innertaket i akutpoliklinikens östra korridor. I utrymmet fanns sjukhusteknik och ledningar för tryckluft och syre. En av anslutningsenheterna i systemet för patientanrop i detta utrymme överhettades. Överhettningen berodde på kortslutning i kopplingar i anropslarmanläggningar på patientplatserna.

Syreledningarna skadades i branden till den grad att man inte kunde utreda deras skick före branden i den tekniska utredningen. Ett läckage kunde inte heller bekräftas utifrån de inexakta förbrukningsuppgifterna. I utredningen kunde man dock genom att utesluta olika möjligheter för startbränder och utvecklingen i brandens början dra en slutsats att det fanns ett läckage i syreledningarna innan branden antändes. Därmed var syrehalten i utrymmet ovanför det nedsänkta innertaket högre än normalt, vilket sänkte materialens antändningstemperatur något, höjde brandtemperaturen och påskyndade brandens utveckling.

Branden hettade upp fogarna i syre- och tryckluftsledningarna i utrymmet ovanför det nedsänkta innertaket på ett sådant sätt att de smalt och kom loss, varvid mer syre läckte in i utrymmet och gav branden ytterligare fart.

Röken spred sig anmärkningsvärt snabbt via genomföringar för elledningar och annan husteknik ovanför akutpoliklinikens dörrar. Röken spred sig till hela byggnaden via hisschaktet, trappuppgångarna, ventilationssystemet och genomföringar. Branden spreds till tredje våningen via en elkabelslits. Hela byggnaden med undantag av intensivvårdsavdelningen utrymdes på grund av röken.

Ingen omkom i branden, men tre skötare som exponerats för röken transporterades för kontroll till hälsovårdscentralen. Enligt rapporterna ådrog sig inga patienter några skador. Sjukhusbyggnaden vållades omfattande skador. Den östra ändan av akutpolikliniken i andra våningen och jourlaboratoriets gång i tredje våningen förstördes totalt. Dessutom drabbades sjukhusets utrymmen av rök- och sotskador av olika grader. Sjukhusapparater förstördes i oanvändbart skick. Alla skador jämte avbrottsskadorna beräknas uppgå till 17,5 miljoner euro.

För att förbättra säkerheten rekommenderar Olycksutredningscentralen att vård- och serviceanstalter inför ett förebyggande underhållsprogram som omfattar delområdena inom strukturell säkerhet. I programmet ska beaktas bland annat att brandtätningar, el- och gassystem samt utrymningsvägarnas och hisschaktens övertrycksautomatik är ändamålsenliga. Programmet ska genomföras och följas upp regelbundet. Övervakningen av att brister som observerats vid elinspektioner repareras på påkallat sätt ska utvecklas och de övervakningsmetoder som nämns i bestämmelserna ska användas. Vård- och serviceanstalter ska ha ett fungerande system för att larma ledningen och personalen och för intern information. Vidare upprepar Olycksutredningscentralen den rekommendation om att vård- och serviceanstalter skyddas med automatiska släckningssystem som gavs vid undersökningen av sjukhusbranden i Pitkäniemi (2007).

B1/2011Y Rapport (pdf, 3.44 Mt)

 
Publicerad 21.9.2012