Framsida » Rapporter » Övriga olyckor » Undersökningsrapporter per år » 2007 » B1/2007Y Brand i Pitkäniemi sjukhus i Nokia 25.1.2007

B1/2007Y Brand i Pitkäniemi sjukhus i Nokia 25.1.2007

Brandalarm från Pitkäniemi sjukhus kom 25.1.2007 klockan 23:18. I akutpsykiatrivårdens avdelning APS 9, hade ytterkläderna i ett klädställskåp med öppen framsida, som var i korridoren, antänts och började brinna. Branden upptäcktes i ett tidigt skede. Personalens släckningsförsök, som hade börjat utan fördröjningar, avsatt inga resultat, därför att kläderna som hängde i klädställskåpet brann lätt och utvecklade rikligt med tändbara gaser. Hettan fick gaserna i taket att tändas, varifrån följde att branden spred kraftigt till byggnadens inre delar. Samtidigt rikligt av giftiga och syn förhindrande avgaser spred till alla korridorutrymmen och också till patientrummen. Personalen lyckades i de svåra förhållanden att evakuera allt som allt 10 av de 18 patienter och brandkåren räddade restliga 8 patienter.

Avdelning APS 9 var i Pitkäniemi sjukhus i byggnad 17, var hade vårdats långtidssjuka patienter. Patienternas psykiska status och lugnande medicinering försvårade skötarnas uppgift att evakuera i en situation var skötarnas egen säkerhet var hotad. Också kommunicering mellan sjuka och medicinerade patienterna och brandkårens räddning var krångligt.

I olyckan skadades totalt aderton personer. Varav femton var patienter från avdelning APS 9, två var skötare från samma avdelning och en var Pitkäniemi sjukhusets nattavdelningsskötare. Materiella brandskador var ungefär 500 000 €. Polisen utförde brandorsaksundersökningen på olycksplatsen, varav utvisades att branden hade påtänts med tändsticka av en patient.

I olycksutredningen konstaterades bland annat följande omständigheter som medverkade till olyckans tillblivelse och expandering. Informationen om patientens tendens att tända hade inte förmedlats till de skötarna som var i arbetsskift på avdelning APS 9. Förvarningssättet av kläderna, som var vedertagen till praxis, möjliggjorde antändning av en förödande brand. Att kläderna förvarades helt och hållet eller delvis i ett öppet klädställ i korridorutrymmen orsakade en brandrisk, vilket var inte identifierat. Branden skulle ha slocknat före den spridit utanför klädställskåpet om byggnaden hade varit utrustat med ett automatiskt släckningssystem.

En storolycka undveks på grund av att alla följande fyra faktorer förverkligades i olycksituationen: 1) Branden upptäcktes nästan genast efter antändningen av nattavdelningsskötaren som anlände slumpmässigt på plats. Släckningsförsök och evakuering inledde utan fördröjningar och brandkåren fick det automatiska brandalarmets alarmering omedelbart. 2) Personalen lyckades att evakuera tio patienter fast situationen utvecklades till ytterst svårt och farligt efter släckningsförsöken på 2-3 minuter. 3) Trots den höga brandeffekten var brandbelastningens mängd liten, varvid brandens intensiva fas förblev synnerligen kortvarig. 4) På grund av brandkårens åtgärder fick man räddat på sista stunden de restliga åtta patienter som blev kvar inne.

För att undvika motsvarande olyckor i framtiden har Pirkanmaa sjukvårdsområde bland annat fattat beslut om att Pitkäniemi sjukhuset skall utrustas med automatiskt släckningssystem under året 2008.

Undersökningskommissionen ger fem rekommendationer som hör samman med att 1) patientlagstiftningen utvecklas för att öka säkerheten, 2) vård- och serviceanstalten utgör anvisningar för riskförvaltning, 3) vård- och serviceanstalten skyddas med automatiskt släckningssystem, 4) ställvis utgöra helhetsrespons och 5) förbättra brandsäkerheten i förvaring av ytterkläder. En av undersökningskommissionens medlemmar har lämnat en skiljaktig opinion, som gäller automatiska släckningsanordningar.

B1/2007Y Rapport (pdf, 2.83 Mt)

Simulation report

B1/2007Y simulation rapport (pdf, 12.95 Mt)

Videor om de första 7 minuter av branden

Faktisk situation, inte automatisk släckningssystem:


Temperaturen i västra korridor (avi, 1.52 Mt)

Rök i västra korridor (avi, 1.29 Mt)

 
Publicerad 25.1.2007