Y2018-02 Datastörningarna i Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt 7.-8.2017

En störning inträffade i Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikts (HNS) datanät tisdagen 7.11.2017 klockan 12.15. Störningen som pågick till kvällen påverkade hela HNS. Den allvarligaste olägenheten var att patientdatasystemet Uranus inte fungerade, vilket ledde till att man var tvungen att arbeta med bristfälliga uppgifter om patienterna. Störningar förekom också i andra system. Så gott som all vård av patienter påverkades, men i synnerhet vården av patienter med allvarliga sjukdomar äventyrades. Enligt utredning förekom dock inga rapporterade patientskador.

Följande dag 8.11.2017 klockan 9.13 inträffade en ny störning som endast påverkade patientdatasystemet. Systemet blev långsammare och frös ställvis helt, varvid konsekvenserna var ungefär likadana som dagen innan. Den andra störningen pågick till klockan 16.30, dvs. under den mest aktiva tiden på sjukhusen.

Datastörningarna berodde på en switch som var kritisk med tanke på patientdatasystemet. Switchens började vara uttjänt och den hade använts länge utan avbrott. Programvara och utrustning hade inte uppdaterats. Utrustningen höll på att förnyas, men det hade förekommit dröjsmål. Även de mest kritiska delarna av system för hälso- och sjukvården underhålls ibland undermåligt.

De första tecknen på störningen hade dykt upp två veckor tidigare, då dataförbindelsens redundans sannolikt saknats efter ett routerproblem. Störningarna följde på varandra och ledde till konsekvenser under de följande dagarna. Eftersom störningar exponerar system för fortsatta problem gäller det att höja beredskapen inom IT-administrationen, användarorganisationerna och beredskapsorganisationerna.

Korta datastörningar förekommer tidvis inom hälso- och sjukvården, men i detta fall förlängdes störningen. På en del sjukhus och avdelningar saknas tillräcklig beredskap för långvariga datastörningar. Med andra ord förekommer det brister i kontinuitetsplaneringen och aktiveringen av planerna. Tillräcklig styrning och support för planering och övningar saknas. Hälso- och sjukvården saknar systematiska rutiner för inlärning av störningar i egna och andra system.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att

• Social- och hälsovårdsministeriet bör styra sjukvårdsdistrikten så att de definierar de mest kritiska IT-systemen och deras komponenter ur patientsäkerhetens perspektiv. Det gäller att se till att de mest kritiska systemen är tillförlitliga till exempel genom fungerande redundans, planer för tillfälliga lösningar, reservdelar, specialkomponenter samt aktiva uppföljnings- och underhållsåtgärder. Detta bör beaktas även i kommande hälsovårdsreformer.

• Social- och hälsovårdsministeriet bör se till att aktörerna inom hälso- och sjukvården har ett program för underhåll, uppdatering och förnyelse av IT-system och deras komponenter som iakttas och uppföljs. Behoven av uppdateringar bör uppföljas. Besluten om underhållsåtgärder bör vara klara så att åtgärderna inte dröjer.

• Social- och hälsovårdsministeriet bör se till att avdelningar som är kritiska med tanke på patientsäkerheten har kontinuitetsplaner som beaktar datastörningar och relevanta åtgärder, anvisningar och inköp samt regelbundna övningar. I de kommande vårdreformerna gäller det att säkerställa övervakningen av beredskapen.

• Social- och hälsovårdsministeriet bör se till att ett informationsinsamlings- och informationsdelningssystem utvecklas inom hälso- och sjukvården med vars hjälp väsentlig information om alla händelser som allvarligt äventyrar patientsäkerheten insamlas, varefter väsentliga slutsatser för att förbättra säkerheten dras och delges hela sektorn.

Y2018-02_HUS.pdf (pdf, 1.63 Mt)

 
Publicerad 11.1.2019