L2019-05 Olycka med ultralätt flygplan på Tammerfors-Birkala flygplats 31.7.2019

En flygelev skulle påbörja en halv timmes ensamflygning med ett ultralätt flygplan (typen EV-97 Eurostar) den 31 juli 2019. Eleven var på startbanan och ökade lugnt motoreffekten. Flygplanen svängde mot vänster och före slutet av startbanans ytbelagda del lyfte eleven med flygplanet. Flygplanet fortsatte att lyfta och svänga mot vänster. När svängningen hade fortsatt cirka 180 grader från utgångsriktningen var lutningscirkeln cirka 70 grader mot vänster och flyghöjden över 50 meter över markytan.

Därefter minskade flyghöjden och lutningsvinkeln. När flygplanet hade svängt cirka 330 grader överstegrade det mot vänster och störtade till marken med vänster vinge före. Flygningen varade i cirka 20 sekunder. Eleven avled av de skador som uppstod vid kollisionen.

Elevens utbildning hade pågått exceptionellt länge. Det förekom långa pauser mellan flygperioderna och flygmängden per månad var liten. Den långsamma inhämtningen av flygerfarenhet hade kompenserats genom att öka mängden flygningar med flyglärare, vilket hade lett till att flygerfarenheten under hela utbildningen var större än normalt. Med tanke på det totala antalet flygtimmar hade eleven liten erfarenhet av ensamflygningar. Ensamflygningarna är en viktig del av utbildningen, men långa pauser kan öka risken för olyckor.

Eleven förlorade kontrollen över luftfartyget troligtvis på grund av felaktig användning av sidroderpedalerna. Dubbelstyrningens pedaler finns mycket nära varandra och det är lätt att göra fel. Tillverkaren hade publicerat ett frivilligt underhållsmeddelande som förbättrar cockpit-ergonomin i fråga om pedalerna.

På grund av den observerade olycksrisken gav Olycksutredningscentralen under utredningen en säkerhetsrekommendation till sportflygförbundet i Tjeckiska republiken (LAACR). LAACR har hittills inte genomfört rekommendationen.

Olycksflygplanet var utrustat med en raketstyrd fallskärm som inte användes. Trots ökad utbildning och medvetenhet om fallskärmens risker, framkom det under utredningen att metoderna för riskbedömning av raketstyrda fallskärmar samt för säker och snabb aktivering bör utvecklas nationellt.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att:

• Transport- och kommunikationsverket utreder och ger anvisningar om kraven som föregår ensamflygningar inom utbildningen för certifikat för ultralättflygare på ett sådant sätt att den inverkan som flygpauser under utbildningen har på säkerheten beaktas.

• sportflygförbundet i Tjeckiska republiken (LAACR) upprättar en obligatorisk föreskrift om ändringsarbeten på flygplan av typen Evektor-Aerotechnik EV97 Eurostar, vilka förhindrar att piloten oavsiktligt använder de intilliggande sidroderpedalerna.

• inrikesministeriet tillsammans med Transport- och kommunikationsverket ser till att aktörerna som ansvarar för räddningsverksamheten i anslutning till luftfartyg och polisen har tillgång till aktuell information och utbildning om säker deaktivering av raketstyrda fallskärmar.

Rapport (på Finska) (pdf, 1.6 Mt)

 
Publicerad 18.6.2020