L2019-04 Allvarliga tillbuden i närheten av Jyväskylä flygplats på förmiddagen 5.4.2019

Allvarliga tillbud inträffade i närheten av Jyväskylä flygplats fredagen den 5 april 2019 klockan 10.47. Två av flygvapnets flygflottiljer (anropsnamn Spade 1 och Spade 5) var på väg tillbaka till Jyväskylä flygplats från flygövningen Final 2019. Det första av de allvarliga tillbuden inträffade när flottiljen Spade 1 (fyra Hawk-övningsjetplan) cirklade in för landning på landningsbana 30, för att upplösa flottiljen för landningsgruppering ovanför landningsbanan. Flottiljen Spade 1 var tvungen att väja för Patria Pilot Training Oy:s allmänflyg OH-TPI (av typen Tecnam P-2002 JF) som samtidigt cirklade in för landning på landningsbana 30. Detta allmänflyg var inte i något skede synligt för flottiljen Spade 1. Det andra tillbudet inträffade omedelbart efter detta, då flottiljen Spade 1 splittrades till följd av väjningen och flög som enskilda flygplan genom flottiljen Spade 5 (två Hawk-övningsjetplan och ett F 18 Hornet-multijaktplan), vilken var på väg in på medvindslinjen till höger på landningsbana 30.

Det faktum att flygflottiljerna fick en VFR -analys, men flygledningens arbetsstationer var bemannade för IFR -inflygningar, bidrog till uppkomsten av tillbuden. Den tidsbundna flygväderprognosen (METAR) klockan 10.20 var i kraft ännu en stund, men vädret i närområdet hade i praktiken förändrats i fråga om molnhöjden på ett sådant sätt att en special-VFR- eller IFR-analys skulle ha krävts. Flygledningens vilja att stå till tjänst överskred den verksamhetsmodell som var lämplig i situationen. Med stöd av utredningen kan man säga att flygledningen borde ha följt den i förväg planerade verksamhetsmodellen. Tjänstvilligheten får inte gå före säkerheten.

Inom flygvapnet betraktades återkomsten från övningsområdet som rutinmässig flygverksamhet. Även om flygplatsens närområde är en säkerhetskritisk omgivning, beaktades inte riskerna vid start och landning i den ORM -riskanalys som gjordes för övningen. Med stöd av utredningen kan det konstateras att riskerna med anknytning till start och landning i samband med militär flygverksamhet bör granskas kritiskt i synnerhet vid samarbetsflygplatser, där även civil luftfart förekommer.

I denna situation var flygflottiljerna samtidigt på väg till samma punkt från olika riktningar. Trots detta begränsade inte flygledningen flottiljernas hastigheter och vidtog inte heller andra åtgärder, även om utvecklingen av situationen kunde observeras i flygledningens system. Flygledningen har ingen tydlig praxis för VFR-inflygningar, utan inflygningar kräver anpassning. Egenskaperna i TopSky-systemet som var i bruk vid flygledningen användes dessutom på ett sådant sätt att flygledningen inte längre hade någon uppdaterad lägesbild över de inkommande flygflottiljerna och inte heller över vem som var ansvarig för flottiljerna vid flygledningen. Utifrån tillbuden står det klart att flygledningen vid behov ska vidta åtgärder i tillräckligt god tid för att organisera trafiken även inom VFR-trafiken. I den gemensamma verksamheten för COR-, ARR- och TWR-arbetsstationerna i samband med hanteringen av VFR-flygningar måste en tydlig och entydig praxis följas, eftersom TopSky-systemets egenskaper inte stöder VFR-verksamhet i tillräcklig utsträckning.

Anvisningarna och bestämmelserna möjliggör verbal samordning mellan intilliggande arbetsstationer vid flygledningen. Vid verbal samordning bör principen för sluten kommunikation tillämpas för att säkerställa att informationen har mottagits och förståtts på rätt sätt. I samband med de inträffade tillbuden påverkades eskaleringen av situationen också av att luftfartygens likartade anropsnummer blandades ihop. Bakgrunden till detta var att flygvapnet i sin övningsverksamhet använder likartade anrop för luftfartygen, vilka lätt blandas ihop i radiotelefontrafiken. Anropen för luftfartyg ska vara tillräckligt olika, så att ingen förväxling kan uppstå.

Vid flygledningen av inflygningen i Jyväskylä hade man inte ombesörjt en optimal placering av arbetsstationerna med tanke på den gemensamma verksamheten. Det finns ingen gemensam modell eller standardisering för placeringen av arbetsstationerna. Med stöd av utredningen borde placeringen av flygledningens arbetsstationer om lokalerna tillåter det genomföras på ett enhetligt sätt vid de olika enheterna så att den verbala kommunikationen mellan arbetsstationerna är fungerande och effektiv. Dessutom möjliggjorde de rådande verksamhetsförfarandena vid flygledningen i Jyväskylä bristfällig tillämpning av anvisningarna. I nuläget bedöms flygledarnas behörighet internt inom enheten med tre års mellanrum. Utifrån utredningen kan man säga att intervallen för bedömning av behörigheten samt genomförandet av bedömningarna internt inom enheten har möjliggjort att avvikande, till och med felaktiga och bristfälliga förfaranden har utvecklats och tillägnats både på individnivå och inom enheten. Detta kunde påverkas genom behörighetsbedömningar som utförs med 12 månaders mellanrum eller kontinuerliga behörighetsbedömningar.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att:

• Transport- och kommunikationsverket gör en ny bedömning av ändamålsenligheten och effekten hos Air Navigation Services Finland Oy:s process för bedömning av behörigheten.

• Flygvapnet i sin ORM-riskanalys för övningar beaktar de flygtrafikrelaterade riskerna med anknytning till flottiljernas starter och landningar samt uppdaterar flygverksamhetsanvisningarna för övningar i enlighet med denna riskhantering.

• Flygvapnet för sin övningsverksamhet utvecklar tydligt åtskiljbara anrop för luftfartygen.

• Air Navigation Services Finland Oy sammanställer enhetliga anvisningar för placeringen av arbetsstationerna, apparaturen och arbetsplatsergonomin vid samarbetsflygplatserna.

Utrednings rapport (på Finska) L2019-04 (pdf, 2.88 Mt)

 
Publicerad 25.3.2020