L2018-03 Allvarligt tillbud vid Karleby-Jakobstad flygplats 22 mars 2018

Jonair Affärsflyg AB:s flygning JON01 från Skellefteå landade den 22 mars 2018 klockan 06:02 vid Karleby-Jakobstads flygplats på en bana som var upptagen av underhållsfordon.

EFKK:s flygledning gav borstmaskinerna tillstånd att köra ut på bana 19 kl 05:49. Nästan samtidigt kontaktade JON01 flygledningen. Flygledningen gav JON01 inflygningstillstånd och talade samtidigt om att det pågick underhållsarbete, vilket möjligen skulle orsaka väntetid. JON01 meddelade, att ett smalare röjt området skulle räcka till för landning. Piloterna upptäckte då en lätt nedisning. Det rådde kraftigt snöfall vid händelsen, sikten var ungefär 1000 m och molnen låg på ungefär 200 – 500 fot (60 – 150 m) höjd.

Klockan 05:54 anmälde JON01 att man ville göra en kort inflygning. Flygledningen meddelade kl 05:56 att banunderhållet skulle pågå ytterligare 10 minuter. JON01 konstaterade, att man inte kunde stanna i luften så länge, eftersom nedisning förekom på alla höjder. Samtidigt gav flygledaren friktionsbilen tillstånd att köra ut på banan. Flygledaren meddelade JON01 att det fanns mycket snö på banan. Då meddelande JON01 att man ville försöka göra en inflygning, eller i annat fall avbryta landningen, beroende på nedisningsförhållandena. Piloterna övervägde även att återvända till startflygplatsen.

Flygledningen gav inflygningstillstånd klockan 05:57 och bad en stund senare JON01 anmäla passage av den slutliga inflygningsfixen. Klockan 06:00 bad JON01 flygledningen att bekräfta, att banans högeffektbelysning hade full ljusstyrka inställd. Piloterna fick inget svar och upprepade begäran två gånger. Flygledaren stördes samtidigt av att friktionsbilens meddelande hördes starkt i flygledningens högtalare. Radiosändningarna hördes samtidigt på både marktrafik- och lufttrafikfrekvenserna. Flygledningens och JON01:s radiomeddelanden överlappade delvis varandra, varför flygledaren inte kunde tolka JON01:s meddelande. Flygledaren antog att det var ett meddelande om att den slutliga inflygningsfixen hade passerats, och instruerade JON01 att avbryta landningen.

Styrmannen på JON01 frågade kaptenen om den avbrutna landningen. Kaptenen svarade, att det var nödvändigt att landa på grund av nedisningen, och sade sig också ha fått landningstillstånd. Flygledningen frågade, om JON01 hade uppfattat instruktionen om att avbryta landningen. JON01 anmälde att man skulle landa, ifall banan var fri. Flygledaren gav inte landningstillstånd, utan instruerade åter JON01 att avbryta landningen, eftersom det fanns tre underhållsfordon på banan.

När flygplanet kom ut ur molnet fick piloterna ögonkontakt med banan, och då såg de också fordonen på banan. JON01 meddelade omedelbart flygledningen, att man måste landa framför fordonen. JON01 passerade klockan 06:02 friktionsbilen som fanns mitt på banan i höjd med glidvinkelljusen och landade på den vänstra kanten av bana 19 på det oröjda området, och passerade underhållsfordonen på vänster sida. Flygledaren varnade underhållsfordonens förare när flygplanet redan höll på att landa. Snöröken som underhållsfordonen orsakade störde sikten på banan. Inga personskador eller materiella skador uppkom vid tillbudet.

Utredningen visade, att den radiofraseologi som parterna använde inte till alla delar följde instruktionerna, och att den inte var tillräckligt målinriktad. Med den radioutrustning som flygledningen använde, kunde den sändning som hördes i flygledningens högtalare överföras till flygfrekvensen, vilket störde radiotrafiken mellan piloterna och flygledaren. Dessutom överlappade flygledningens och JON01:s radiosändningar. Piloterna anmälde inte till flygledaren att den slutliga inflygningsfixen hade passerats, och med nuvarande system kunde flygledaren inte följa flygplanets läge under inflygningens slutfas. Piloterna anmälde inte heller tillräckligt tydligt nedisningens inverkan på flygplanets prestanda, och flygledaren hade ingen klar uppfattning om hur kraftig nedisningen var.

Flygledarens erfarenhet av samordning av vinterunderhåll med flygtrafiken var begränsad. Styrmannens förutsättningar för att bedöma situationen och stödja kaptenens arbete var begränsade. Flygningen var styrmannens första i företaget och den genomfördes som en linjeutbildningsflygning. Styrmannen hade inte någon tidigare erfarenhet av flygning under nedisande förhållanden.

Olycksutredningscentralen rekommenderar följande:

Air Navigation Services Finland Oy säkerställer den flygplatsspecifika lokala repetitionsutbildningens tillräcklighet och innehåll avseende specialsituationer.

Air Navigation Services Finland Oy och Finavia Apb uppdaterar kommunikations- och flygtrafiktjänstsystemen så att de motsvarar dagens krav, även vid flygplatser med lite trafik.

Svenska Trafikverket ska säkerställa, att den personal som arbetar med flygverksamheten och som Trafikverket ansvarar för, har ett gott samarbete i förarkabinen, får utbildning och sköter radiotrafiken enligt de föreskrivna utbildningsprogrammen.

L2018-03 Utredningsrapport (pdf, 1.36 Mt)


 
Publicerad 21.1.2019