L2017-02 Olycka med ultralätt flygplan på Degerö i Helsingfors 30.5.2017

Ett ultralätt flygplan av typ Ikarus C42 fick en motorstörning 30.5.2017 på havsområdet utanför Helsingfors. Motorn stannade och piloten kunde inte återstarta den trots flera försök. Piloten hann skicka ett nödanrop till Helsingfors-Malms fältjour, men kunde inte ange exakt position, eftersom även elen i flygplanet slutade fungera. Därefter började piloten och passageraren leta efter möjliga landningsplatser. Piloten ansåg att den bästa nödlandningsplatsen var Turholmsparken i Degerö. Som slutlig nödlandningsplats valdes en ganska smal grusbelagd gångväg, där piloten trodde att nödlandningen skulle kunna lyckas. Samtidigt uppfattade piloten att det fanns människor på gångvägen och svängde därför omedelbart till vänster mot ett litet gräsmatteområde. Under landningen träffade flygplanets vänstra vinge i ett träd och vingen lossnade från flygmaskinens kropp. Flygplanets rörelse fortsatte efter träffen framåt och flygplanet slog i marken med vänster sida först, ungefär 12 meter från trädet. Piloten och passageraren skadades allvarligt i olyckan. Passageraren kunde med hjälp av piloten komma ur flygplanet, men piloten kunde lämna flygplanet först med hjälp av räddningspersonalen. Flygplanet totalhavererade.

Personer i parken larmade hjälp genom att ringa nödnumret. Larmcentralen tog emot flera samtal om nödlandningen. Av någon anledning kallade larmcentralen inte in räddningsenheter redan från början, utan la till dem senare. Denna fördröjning i larmet orsakade, att första hjälpen-enheterna var verksamma i objektet ungefär två och en halv minut utan stöd från räddningsenheterna. Någon orsak till fördröjningen kunde inte hittas under utredningen.

Räddnings- och första hjälpen-enheterna hade till en början inte kännedom om den raketdrivna räddningsfallskärm som fanns i flygplanet. Olycksutredningscentralens utredare fick information om olyckan och ringde till ledaren för räddningsinsatsen för att få mer information om händelsen. I samband med detta förstod utredaren, att enheten inte hade kännedom om den raketdrivna fallskärmen, trots att det fanns tydliga märkningar som varnade för detta på flygplanets kropp. Utredaren varnade för risken med raketladdningen och ledaren för räddningsverksamheten stoppade räddningsarbetet under en kort tid, tills alla enheter på platsen hade fått information om raketfallskärmen. Det ställe där skärmen skulle kunna komma ut ur flygplanet märktes med räddningsverkets gula varningsmarkeringar och räddningspersonalen förbjöds att vistas framför utgångsstället. Senare klarlades, att raketskärmens drivpatron hade lossnat från fästena i flygplanets kropp och att utgångsriktningen sannolikt inte skulle varit den ursprungligen tänkta. Senare förstördes drivladdningen genom polisens försorg på plats.

Under utredningen framkom, att det i räddningspersonalens grund- och kompletteringsutbildningsplatser inte ges någon systematisk utbildning om riskerna med raketfallskärmar i olyckssituationer. Detta ska läggas till i utbildningarna under år 2018.

Piloten i olycksflygplanet var medveten om att en raketfallskärm var monterad i flygplanet, men hade inte tillräcklig information om dess användning eller egenskaper. Piloten hade heller inte under något skede under nödlandningen övervägt att använda raketskärmen. Utredningen visade, att kunnandet om raketskärmens funktionsprincip, användningsinstruktioner och säkerhetsåtgärder var på en låg nivå, både bland piloter och räddningspersonal. Raketskärmar finns installerade i nära tvåhundra luftfartyg som används i allmän- och sportflyg. Antalet ökar hela tiden. Om kontrollen över luftfartyget förloras, kan det raketdrivna räddningsskärmsystemet användas för att föra luftfartyget och personerna i det till marken på ett säkert sätt. Raketfallskärmen är avsedd att vara ett räddningssystem som ökar säkerheten.

Luftfartyget hade underhållits regelbundet. Ägaren ansvarade för luftfartygets tekniska underhåll, och de regelbundna underhållsåtgärderna hade utförts i tid. Mellan underhållstillfällena hade mindre fel reparerats. Underhållslistor och instruktioner från tillverkarna av luftfartyget och motorn hade använts vid underhållet. När underhållet utfördes hade det inte observerats att flottörbygeln i förgasarens nålventil var för mycket sliten, vilket ledde till att flottörbygeln för den vänstra förgasaren gick sönder. Den trasiga mekanismen orsakade en motorstörning under flygningen och att motorn stoppades. Startförsöken misslyckades på grund av den trasiga förgasaren och den slitna startanordningen.

Olycksutredningscentralen gav två rekommendationer, den första gavs till Nödcentralsverket avseende instruktioner om möjliga risker från raketdrivna räddningsfallskärmar.

Den andra rekommendationen gav Olycksutredningscentralen till Trafiksäkerhetsverket avseende betydelsen av utbildning om användning av raketfallskärmar.

L2017-02 utredningsrapport (på finska) (pdf, 2.41 Mt)

 
Publicerad 9.3.2018