L2014-01 Olycka med hemmabyggt flygplan och explosionsrisk i Nummela 27.3.2014

Torsdagen 27.3.2014, kl. 13:49 vid Nummela flygplats, gjorde piloten en provflygning med ett egenhändigt byggt tvåsitsigt träflygplan för eget bruk, typ Jodel D18, registreringsnummer OH-XAC. Under stigningen svängde flygplanet brant, vilket ledde till en överstegring och krasch mot marken. Olyckan ledde till att en av piloterna dödades och den andra piloten skadades allvarligt. Flygplanet totalhavererade. Orsaken till olyckan var sväng på låg höjd och med låg hastighet. Det är möjligt att piloten svängde för att undvika en antagen bogserlina för paraglider. Piloternas metod att stiga med låg hastighet, utan klaff och att svänga på låg höjd har varit en predisponerande faktor för olyckan. En bidragande faktor var bristen på samarbete på den okontrollerade flygplatsen. Ytterligare en bidragande faktor var att det fanns flygverksamhet på en bana som angivits som avstängd.

Flygplanet hade ett pyrotekniskt räddningsfallskärmssystem, vars drivladdning orsakade en explosionsrisk. Utredningen klarlade särskilt hur räddningsarbetet kan utföras på ett säkert sätt när flygplanet har en räddningsfallskärm. Vid olyckan i Nummela var märkningen som varnade för räddningsskärmar inte tydliga, varför räddningsmanskapet inte visste att de utsattes för explosionsrisk. Utredningen visade att räddningstjänsten inte känner till de pyrotekniska system som används inom allmän- och privatflyget, och att utbildning och handledning inom området saknas.

Dessutom finns det i Finland utländska flygplan med räddningssystem som saknar märkning eller vars märkning skiljer sig från det finska systemet. Det har också upptäckts att det i utlandet förekommer felaktigt installerade system. Ur det nuvarande flygplansregistret framgår det inte att flygplanet har ett pyrotekniskt räddningssystem. Att systemet finns kan bara upptäckas genom att inspektera flygplanet.

Utredningen ledde till åtta säkerhetsrekommendationer.

Trafiksäkerhetsverket rekommenderas att lägga till uppgifter om pyrotekniska system i luftfartsregistret och fastställa minimikraven för säker installation och användning av pyrotekniska räddningssystem, samt att besluta att göra temperaturindikatorer obligatoriska i pyrotekniska räddningssystem. Trafiksäkerhetsverket rekommenderas också att i flygplatsernas instruktioner ta med de pyrotekniska system som finns monterade i flygplanen inklusive deras risker för räddningspersonal, samt att uppmana operatörerna av okontrollerade flygplatser att uppdatera räddningsplanerna i samarbete med den lokala räddningstjänsten.

Europeiska byrån för luftfartssäkerhet (EASA) rekommenderas att skapa ett enhetligt system för varningsmärkning av pyrotekniska räddningssystem, samt att komplettera utbildningsprogrammen LAPL (A) och PPL (A) med ett avsnitt om pyrotekniska system.

Internationella civila luftfartsorganisationen (ICAO) rekommenderas att definiera distinkta och igenkännbara färger för de olika komponenterna i pyrotekniska räddningssystem.


L2014-01 utredningsrapport (pdf, 1.1 Mt)

 
Publicerad 2.2.2015