På plats med en riskanalys för att eliminera osäkerhetsfaktorerna när landningstillstånd ges - Olycksutredningscentralens undersökning av ett tillbud på en landningsbana vid Helsingfors-Vanda flygplats 18.1.2019 är klar

Publicerad 19.12.2019

Fredagen 18.1.2019 ca kl. 17.15 landade Turkish Airlines flyg på landningsbana 22L vid Helsingfors-Vanda flygplats och en och en halv minut därefter landade Norwegian Air Internationals flyg. Trafiksituationen var normal med hänsyn till tidpunkten och sikten var god.

När flygledningen upptäckte att det plan som landat tidigare höll på att svänga bort från landningsbanan, gavs följande plan landningstillstånd. Dessutom gav flygledningen två SAS-plan tillstånd att korsa den aktiva landningsbanan 22L efter att Turkish Airlines plan hade landat, före Norwegians plan.

Turkish Airlines plan bromsade upp farten på landningsbanan mer än genomsnittligt. När Norwegians plan höll på att komma till tröskeln av landningsbanan, var det rullande planen redan helt och hållet på utfartsbanan. Landningsbanan var ledig sett från planet som skulle landa, och piloterna fokuserade på en säker landning. Flygledningen var emellertid inte säker på huruvida Turkish Airlines var i rörelse över huvud taget och bestämde därför sist och slutligen att Norwegians plan skulle avbryta inflygningen.

Denna order gavs i ett mycket sent skede ur planets synvinkel. Piloterna hörde den inte eftersom den överröstades av högljudda automatmeddelanden (auto call-out) i förarkabinen. Planet som höll på att landa avbröt inte inflygningen utan landade normalt och avlägsnade sig från landningsbanan längs samma utfartsbana som föregående plan.

Flygledningen klassificerade händelsen som ett allvarligt tillbud, men inga skador uppkom.

Olycksutredningscentralen ger tre säkerhetsrekommendationer för förebyggandet av liknande situationer framöver.

Den första rekommendationen gäller den så kallade principen om rimlig säkerhet:

Landningstillstånd kan ges för en upptagen landningsbana i enlighet med principen om rimlig säkerhet när man av grundad anledning kan anta att landningsbanan är ledig när planet som ska landa överskrider landningsbanans tröskel. Principen förenas med två villkor: flygledaren ska aktivt följa hur läget utvecklar sig och ge order om att avbryta inflygningen tillräckligt tidigt och å andra sidan ska flygplanet också fullfölja denna order. I fallet med Norwegian Air International uppfylldes inte alla villkor, säger professor Veli-Pekka Nurmi, som är direktör vid Olycksutredningscentralen.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att Transport- och kommunikationsverket tillsammans med de aktörer som tillhandahåller flygledningstjänster (ANS Finland) genomför en riskanalys som gäller landningstillstånd utfärdade enligt principen om rimlig säkerhet och som grundar sig på uppföljning under en längre tid. Utifrån resultaten utvecklas det befintliga systemet så att den osäkerhet som beskrivs i villkoren minskar jämfört med dagsläget.

På samma gång kan man utarbeta anvisningar för i vilka situationer och förhållanden ett landningstillstånd kan ges enligt principen om rimlig säkerhet och när man ska tillämpa alternativa förfaringssätt, tillägger direktör Nurmi.

För det andra rekommenderar Olycksutredningscentralen att de aktörer som tillhandahåller flygledningstjänster (ANS Finland) fäster uppmärksamhet vid hur flygledarna använder sin röst och med vilken ton och styrka kritiska order ska ges. Klara och tydliga anvisningar ska dokumenteras om ärendet och tas i beaktande vid utbildning av flygledare och inskolning på arbetsplatser.

Besättningen i förarkabinen i det trafikflygplan som höll på att landa hörde helt enkelt inte ordern om att avbryta inflygningen eftersom den överröstades av ljudet från den övriga utrustningen, konstaterar utredningsledare Janne Kotiranta.

För det tredje rekommenderar Olycksutredningscentralen att Transport- och kommunikationsverket tillsammans med de aktörer som tillhandahåller flygledningstjänster (ANS Finland) ska sörja för att flygledningens praktiska arbete motsvarar anvisningarna och vid behov precisera den rikstäckande definitionen av när en landningsbana är ledig.

Anvisningen om när en landningsbana är ledig efter att föregående plan har landat tolkas på olika sätt av olika grupper av flygledare i Finland. Enligt de allmänna principerna om säkerhetsledning får det inte finnas några motstridigheter mellan anvisningarna och det praktiska utförandet. Anvisningarna bör absolut vara sammanfallande, understryker utredningsledare Kotiranta.

Mer information:

Utredningsledare Janne Kotiranta tfn 02951 50703

Direktör, professor Veli Pekka Nurmi tfn 02951 50701

Sammanfattning