Utredningen av ett allvarligt tillbud som inträffade vid Karleby-Jakobstad flygplats 22 mars 2018 är färdig – ett trafikflygplan landande på en bana, där det fanns tre underhållsfordon

Publicerad 21.1.2019

Olycksutredningscentralens utredning av ett allvarligt tillbud som inträffade vid Karleby-Jakobstad flygplats 22 mars 2018 är färdig. Vid tillbudet landade Jonair AB:s flygplan av typen Piper PA-31-350 på en bana, där det samtidigt fanns tre underhållsfordon; två borstblåsare och ett fordon som drog en friktionsmätare. Inga personskador eller materiella skador uppkom vid händelsen.

Olycksutredningscentralen ger tre säkerhetsrekommendationer för att förbättra flygsäkerheten, förebygga liknade hädelser och förhindra olyckor.

Olycksutredningscentralen rekommenderar, att Air Navigation Services Finland Oy säkerställer att flygledarnas flygplatsspecifika lokala repetitionsutbildning avseende specialsituationer är tillräcklig och har rätt innehåll. Flygledarens erfarenhet av samordning av vinterunderhåll med flygtrafiken var begränsad. Att kunna uppnå tillräckliga färdigheter i specialsituationer, till exempel samordning av underhållsarbeten med flygtrafiken under krävande väderleksförhållanden, förutsätter tillräcklig övning under realistiska förhållanden. Vid utformningen av övningarna ska hänsyn tas till hur stor och lång erfarenhet flygledaren har i arbetet.

- Detta fall är det fjärde luftfartsproblemet under drygt ett år som har samband med vinterunderhållet. Det är viktigt att samordningen av vinterunderhåll och flygtrafik fungerar smidigt och i rätt tid på alla finska flygplatser, säger Veli-Pekka Nurmi, direktör för Olycksutredningscentralen.

För det andra rekommenderar Olycksutredningscentralen, att Air Navigation Services Finland Oy och Finavia Apb uppdaterar kommunikations- och flygtrafiktjänstsystemen så att de motsvarar dagens krav, även vid flygplatser med liten trafikvolym. Den sändning som hördes i flygledningens högtalare överfördes till flygfrekvensen, vilket störde radiotrafiken mellan piloterna och flygledaren. Dessutom var den radioutrustning som flygledningen använde gammal. Radiotelefoniutrustningen vid Karleby-Jakobstads flygledning är av en typ som tillverkades av dåvarande Luftfartsstyrelsens reparationsverkstad 1982. Flygledaren kunde med det nuvarande systemet inte följa flygplanets läge under inflygningens slutfas. Flygtrafiktjänstens säkra genomförande förutsätter ändamålsenligt fungerande kommunikationsutrustning och flygtrafikutrustning.

- Kommunikations- och flygtrafiktjänstsystemen vid Karleby-Jakobstad flygplats ska göras om till 2019 års tekniska nivå, avseende modernitet, kapacitet och funktionsskick. Inte ens på flygplatser med låg trafiknivå får radioutrustning från 1980-talet eller med gammal och delvis bristfällig teknik användas. Inom luftfarten får man inte alls pruta på sådant, sammanfattar Veli-Pekka Nurmi.

Dessutom rekommenderar Olycksutredningscentralen, att svenska Transportstyrelsen ska säkerställa, samarbetet i förarkabinen, radiotrafiken och utbildningen för den personal som arbetar med flygverksamheten och som Transportstyrelsen ansvarar för, sker enligt de föreskrivna utbildningsprogrammen. Ett gott samarbete i förarkabinen, bra radiotrafik och god utbildning är en viktig del av en säker trafikkultur.

Piloterna anmälde inte tillräckligt tydligt nedisningens inverkan på flygplanets prestanda, och flygledaren hade ingen klar uppfattning om hur kraftig nedisningen var. Flygplanets kapten ansåg, att landningen var nödvändig på grund av nedisningens intensitet, och trafikflygplanet landade på flygplatsen utan landningstillstånd.

- Förarkabinsbesättningen ska tydligt ange sin avsikt, och de begränsningar som påverkar flygplanets prestanda. Piloterna ska i alla situationer kontrollera, att de fått landningstillstånd innan landningen, betonar Kalle Brusi, ledande utredare (vikarie) inom flygolyckor.

Utredningen visade, att det fanns problem och tvetydigheter i förarkabinsbesättningens interna kommunikation och kommunikationen med flygledningen, vilket bidrog till att landningen genomfördes utan tillstånd.

Ytterligare information: Direktör, docent Veli-Pekka Nurmi, tel.+358 295 150 701.