Olycksutredningen av cisternvagnsolyckan i Mäntyharju 7.4.2018 är klar – utredningen resulterade i flera säkerhetsrekommendationer

Publicerad 3.1.2019

Olycksutredningscentralen har slutfört utredningen av cisternvagnsolyckan på trafikplatsen Kinni i Mäntyharju 7.4.2018. I olyckan rullade 50 cisternvagnar 145 meter för själva och kolliderade med en järnvägsbuffert. De två första vagnarna spårade ur. Cisternen på den första vagnen fick ett hål, ur vilket 35 000 kg metyl-tert-butyleter (MTBE) som används som tillsatsämne i bensin läckte ut i omgivningen. Kemikalierna orsakade allvarlig skada och olägenheter för miljön, invånarna och företagen.

Olycksutredningscentralen ger sex säkerhetsrekommendationer och upprepar en tidigare säkerhetsrekommendation för transporter av farliga ämnen (TFÄ) för att förbättra säkerheten relaterad till hanteringen av rälskapaciteten, den tillfälliga förvaringen och transporterna av cisternvagnar, utveckla räddningsväsendet, förebygga motsvarande olyckor och bekämpa skador.

Olycksutredningscentralen betonar att olycksutredningen inte utförs för att klarlägga det rättsliga ansvaret enligt 1 § i lagen om säkerhetsutredning av olyckor och vissa andra händelser (525/2011).

Olycksutredningscentralen rekommenderar att järnvägstrafikidkare, Trafikverket och behöriga myndigheter utvecklar metoder för att förhindra rusning i transporterna av farliga ämnen från Ryssland i Finland. Inhämtning och användning av prognoser bör utvecklas. Information om volymen för trafiken till Finland utnyttjades inte i hanteringen av bannätets kapacitet eller för att begränsa TFÄ-trafiken från Ryssland. Trafikverket och VR hade inte enligt sin tolkning möjligheter att begränsa trafiken. Trafiksäkerhetsverket och kommunikationsministeriet saknade i sin tur information om säkerhetsriskerna till följd av rusningen.

För det andra rekommenderar Olycksutredningscentralen att järnvägstrafikidkarna gör en riskbedömning av tillfällig förvaring av TFÄ-vagnar på andra platser än utsedda TFÄ-bangårdar och ser till att de åtgärder relaterade till aktsamhet och försiktighet som lagen förutsätter vidtas.

- Säkerhetsnivån för cisternvagnar med farliga ämnen rasar när de förvaras utanför TFÄ-bangårdar. Riskerna med tillfällig förvaring utanför TFÄ-bangårdar har uppenbart inte identifierats. Identifieringen av risker relaterade till järnvägstrafik och hanteringen av dem bör förbättras avsevärt i alla aktörers säkerhetsledningssystem, och riskhanteringen bör implementeras i den dagliga verksamheten, betonar Olycksutredningscentralens direktör Veli-Pekka Nurmi.

För det tredje rekommenderar Olycksutredningscentralen att järnvägstrafikidkare och Trafikverket bör utveckla identifieringen och hanteringen av risker relaterade till normal järnvägstrafik i sina säkerhetsledningssystem. I utredningen konstateras att Trafikverkets ledningssystem för järnvägssäkerhet fokuserar på hantering av risker relaterade till banhållning och byggprojekt. VR:s säkerhetsledningssystem fokuserar på bedömning av risker relaterade till förändringar, medan riskerna relaterade till den dagliga trafiken får mindre uppmärksamhet.

Olycksutredningscentralen rekommenderar också att Trafikverket utarbetar anvisningar för säkerställande av att vagnar hålls på plats i statens bannät. Tester av så kallade bromsskor visade att Olycksutredningscentralens kalkyler om att bromsskor har otillräcklig adhesion var korrekta.

- Anvisningarna för antalet bromsskor för järnvägstrafikidkarna beaktade inte vagnarnas vikt eller banans längdlutning. I anvisningarna var bromsskornas adhesion för stor. Vagnarna började rulla när rullningsmotståndet minskade till följd av att temperaturen steg och rälsens fuktighet minska bromsskornas adhesion. Anvisningarna bör utarbetas av förvaltaren av bannätet för att säkerställa dess enhetlighet i en miljö med flera aktörer. När det gäller antalet bromsskor bör man beakta banans längdlutning, vagnarnas vikt och bromsskornas faktiska adhesion, konstaterar utredningsledare Esko Värttiö.

Olycksutredningscentralen rekommenderar dessutom att Trafikverket informerar alla intressenter om sin roll och sitt ansvarsområde. Alla intressenter har inte kännedom om de förändrade rollerna och ansvarsområdena för aktörer inom järnvägsbranschen. De ansvariga parterna för miljöskador vid järnvägsolyckor och de praktiska operativa modellerna är inte tillräckligt entydiga. Anvisningarna för anmälan om tillfällig förvaring av vagnar till räddningsmyndigheterna var oklara. Även rollen för Trafikverkets järnvägsräddningsteam bör förtydligas.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att Trafiksäkerhetsverket säkerställer att de ovan nämnda fem säkerhetsrekommendationerna verkställs.

När det gäller räddningsverksamheten bör samarbetet, säkerheten och ledningen utvecklas

Olycksutredningscentralen rekommenderar att inrikesministeriets räddningsavdelning ser till att räddningsväsendet fastställer principer för distansledning och förmedling av lägesbilden av olycksplatsen samt utarbetar anvisningar för distansledning. Vid distansledning har förmedlingen av en realistisk lägesbild stor betydelse. Kvalitativa krav har inte fastställts för innehållet i och utvecklingen av lägesbilder av olycksplatser. Det är också viktigt att identifiera situationer för vilka distansledning inte lämpar sig.

Vid cisternvagnsolyckan i Mäntyharju leddes räddningsverksamheten på distans. De stödfunktioner som tillhandahålls av räddningsverksamhetens samarbetsorgan, Östra Finlands lägescentral, utnyttjades inte. Tolkningen av läget motsvarade inte det faktiska läget på olycksplatsen, och lägesbilden utvecklades inte tillräckligt. Den prehospitala akutsjukvården anknöts till uppdraget först dagen efter olycksdagen. Riskerna på olycksplatsen bedömdes inte systematiskt, och arbetarskyddet och risken för ytterligare olyckor beaktades inte tillräckligt.

Olycksutredningscentralen upprepar också säkerhetsrekommendationen efter plankorsningsolyckan i Skogby i Raseborg i vilken fyra personer omkom enligt vilken inrikesministeriet bör se till att myndigheternas ledningsplats på det operativa området (TOJE) inrättas i långvariga eller avvikande uppdrag som involverar flera myndigheter.

De myndigheter och övriga aktörer som deltog i räddningsverksamheten organiserade sig inte i räddningsverksamheten och efterskötseln av cisternvagnsolyckan. Samarbetet förblev bristfälligt, och adekvat räddningsmateriel och resurser utnyttjades inte i situationen. Efter att räddningsverksamheten slutförts förblev det oklart vem som skulle ansvara för efterbekämpningen. Delvis berodde detta på att det var oklart vad det innebar när Trafikverket övertog ansvaret för olycksplatsen. Vid omfattande olyckor som kräver samarbete mellan flera aktörer skulle en ledningsplats för myndigheter på det operativa området skapa förutsättningar för bättre och effektivare samarbete.

Utredningsrapport (på finska) (pdf, 2.84 Mt)

Ytterligare information: Direktör Veli-Pekka Nurmi, tfn. +358 295 150701