Allvarliga brister i evakueringstransporter av flygpassagerare – evakueringsanvisningar måste följas och bagaget lämnas kvar

Publicerad 28.11.2018

Olycksutredningen om evakuering av ett passagerarflygplan på grund av rök i passagerarkabinen som inträffade vid Åbo flygplats 3.12.2017 är färdig. Finnair Abp:s reguljärflygning utförd av Nordic Regional Airlines, från Helsingfors-Vanda flygplats till Göteborg 3.12.2017, landade på Åbo flygplats beroende på att rökbildning observerats i passagerarkabinen under flygningen. Efter landningen beslutade flygplanets kapten att evakuera flygplanet, som hade 100 passagerare och fyra besättningsmedlemmar. Den rök och lukt som observerades under flygningen berodde på ett haveri i luftkonditioneringsenhetens kylanläggning. Brand eller misstanke om brand är en mycket allvarlig och farlig situation i ett flygplan. Inga personskador uppkom vid händelsen. Olycksutredningen avslöjade brister, bland annat avseende transport av stora antal personer i samband med evakuering.

Olycksutredningscentralen ger fyra säkerhetsrekommendationer för att öka luftfartens säkerhet, och betonar att det inte går att gömma sig bakom paragrafer vid utformning av transportplaner för passagerare

I räddningsplanen vid Åbo flygplats hade man inte uppmärksammat förhandsplanering för fordon som kan transportera stora antal personer, vilket också gäller vid större delen av de flygplatser över hela Finland som drivs av Finavia. Med stöd av räddningslagen användes i Åbo stadstrafikens bussar för att transportera passagerare från landningsbanan till värme och säkerhet, med detta hade inte överenskommits i förväg med trafikföretaget.

- Evakuering av ett stort antal människor från banområdet till värme och säkerhet vid störningar, olyckor och risksituationer bör planeras, övas och resursallokeras i förväg, och inte sättas in först när en krissituation uppkommit. Vår utredningsgrupp undersökte situationen för evakueringstransporter vid 21 olika flygplatser i Finland. Situationen, och motiveringarna för detta, var inte uppmuntrande. Vid femton flygplatser fanns ingen egen busskapacitet, och heller ingen förhandsplanering tillsammans med trafikföretagen för användning av fordonen vid särskilda händelser. Bara fyra flygplatser hade egna bussar, och dessutom hade två flygplatser tillgång till annan lämplig utrustning för att flytta passagerare, säger Olycksutredningscentralens direktör Veli-Pekka Nurmi.

Olycksutredningscentralen rekommenderar, att Trafiksäkerhetsverket snarast möjligt säkerställer, att det i flygplatsoperatörernas räddningsplaner uppmärksammas ett potentiellt behov av att flytta passagerare på flygplatsområdet vid störningssituationer. Det är viktigt att utan dröjsmål kunna evakuera passagerarna från olycksplatsen, och det bör planeras och övas noggrant i förväg.

- Några motiveringar för bristerna på evakueringstransporter var "Eftersom EU inte kräver det..." och "Reglerna förutsätter inte detta...". Det bör betonas, att dessa motiveringar inte på något sätt är tillräckliga. Säkerheten kan och bör utvecklas även utan direktiv eller föreskrifter. Det är inte tillräckligt att enbart luta sig på räddningsverkets resurser och räddningslagen för evakueringstransporter och för planeringen, konstaterar direktör för Olycksutredningscentralen, Veli-Pekka Nurmi.

Olycksutredningscentralen rekommenderar även, att USA:s luftfartsmyndighet (FAA) utfärdar ett luftvärdighetsdirektiv angående en ändring som underlättar öppning av skyddspåsarna tillverkade av företaget B/E Aerospace Inc. En kabinbesättningsmedlem kunde inte öppna rökhuvans skyddspåse i evakueringssituationen eftersom öppningen av påsen krävde för stor styrka (25 kg). Skyddspåsens öppning har orsakat problem även i samband med andra tillbud. Skyddspåsen rivs inte alltid upp rätt när den öppnas. Problemet kan minskas genom en modifiering av skyddspåsen, som innebär att rivstället ändras. Svårigheter att öppna skyddspåsen kan äventyra besättningsmedlemmarnas liv och hälsa, samt försvåra evakueringen.

Olycksutredningscentralen rekommenderar även, att Inrikesministeriet i samarbete med social- och hälsovårdsministeriet, Air Navigation Services Finland Oy och Nödcentralsverket säkerställer, att organisationernas instruktioner för flygolyckor och tillbud samordnas. Samtidigt bör man uppmärksamma behovet av ändringar, särskilt angående larmets innehåll, larmresponsen och kommunikationen mellan organisationerna. Skillnaderna i och tolkningen av de instruktioner som finns i flygkontrolltjänstens larminstruktion och i nödcentralens instruktion orsakar otydligheter i samarbetet mellan räddningsverksamhetens parter.

Passagerarna ska alltid lyda evakueringsanvisningarna och lämna kvar sitt bagage – att vara självisk och ta med sig bagaget i en olyckssituation kan leda till dödsfall eller skador

- Våra säkerhetsrekommendationer är till för alla passagerares och hela flygverksamhetens bästa. De ska därför tas på allvar. Även om denna händelse inte fick allvarliga konsekvenser, bör rutinerna utvecklas och förbättras så att farliga situationer kan undvikas. Vi vädjar också till alla passagerare: Lyssna på och följ personalens anvisningar och föreskrifter vid evakueringssituationer. Det finns inget utrymme för diskussioner, utan endast för målmedveten handling, och handbagaget ska lämnas på sin plats, konstaterar utredningsledare Ismo Aaltonen.

Flygplanets personal vet i allmänhet, vad den gör. En evakueringssituation är alltid allvarlig. Då kan medtagning av handbagage eller att inte lyssna på personalens instruktioner i värsta fall leda till fler dödsfall och skador.

- Utredningen visade åter, att en del av passagerarna började ta med sitt handbagage i strid med evakueringsinstruktionerna. Motsvarande erfarenheter finns från andra plaster i världen, betonar utredningsledaren Ismo Aaltonen.

Olycksutredningscentralen rekommenderar även, att Air Navigation Services Finland Oy ska precisera flygkontrolltjänstens larminstruktioner vid flygolyckor och olyckstillbud så, att nödsituationer som anmäls med nödsituationskod och med radio får samma klassning. I detta fall orsakade den med radion anmälda nödsituationen inte samma klassning, utan situationen bedömdes som ett flygolyckstillbud. Det ledde till att en lägre larmnivå anmäldes till nödcentralen.

Utredningsrapport (på finska)

Ytterligare information: Direktör Veli-Pekka Nurmi, tfn. +358 295 150 701