Utredningen om en dörrolycka vid Kittilä flygplats den 4 januari 2018 är färdig – internationella säkerhetsrekommendationer för att förebygga motsvarande händelser

Publicerad 11.10.2018

Den 4 januari 2018 inträffade en olycka på Kittilä flygplats i samband med förberedelser för start med en affärsjet, vilket ledde till att kaptenen avled. Ett övertryck bildades inuti flygplanet, vilket orsakade en explosionsartad öppning av dörren, när kaptenen öppnade den. Dörrens kraft och tryck riktades mot kaptenen, som ramlade på ryggen. Även styrmannen, som stod intill, föll omkull på grund av tryckvågen. Kaptenen, som fått ett kraftigt slag från dörren, avled på olycksplatsen.

Kraften i öppningen illustreras av, att en brandsläckare och brandyxa, som var monterade på kabinens bakre vägg, lossnade från sina fästen och slungades ut ungefär 5 meter från dörröppningen.

Internationella säkerhetsrekommendationen för att förebygga liknande olyckor, och för att förbättra säkerheten

Olycksutredningscentralen rekommenderar, att Israels luftfartsmyndighet (CAAI) ser till att företaget Israel Aviation Industries (IAI) uppdaterar åtgärdshandböckerna för typen Gulfstream G150 och motsvarande luftfartygstyper. Uppdateringen ska innehålla instruktioner för kontroll av att utloppsventilen är öppen innan dörren stängs. Varningarna ska införas på de punkter som handlar om att stängning av dörren påskyndar uppvärmningen eller avkylningen.

I åtgärdshandboken för kallt väder för typen Gulfstream G150 konstateras på flera ställen att uppvärmningen av affärsjeten kan påskyndas genom att stänga dörren. I den kompletterande checklistan för kallt väder anges, att det ska kontrolleras, att utloppsventilen är helt öppen när hjälpaggregatet används.

Dessutom rekommenderar Olycksutredningscentralen att den europeiska byrån för luftfartssäkerhet, EASA, ska informera luftfartsoperatörer, markserviceföretag samt flygplatsernas brand- och räddningstjänstorganisationer om denna säkerhetsrisk, som innebär att flygplan på marken blir trycksatta, vilket kan leda till en explosionsartad öppning av dörrar. Meddelandet ska även beskriva metoder för att hantera säkerhetsrisken, samt en påminnelse om att en utbildning om sådana risker bör ordnas för all personal som arbetar med flygplan på marken.

Den europeiska byrån för luftfartssäkerhet, EASA, har publicerat en undersökning av säkerheten i passagerarkabinen, "Study on CS-25 Cabin Safety Requirements", år 2009. I undersökningen kartlades säkerhetsrisker som påverkar kabinsäkerheten. En av de säkerhetsrisker som bedömdes var trycksättning av passagerarkabinen när flygplanet befinner sig på marken, vilket kan orsaka en explosionsartad öppning av dörren. I undersökningens slutsatser konstateras, att en explosionsartad öppning av dörren har lett till dödsfall och skador som kunde ha förebyggts genom bättre arbetsrutiner eller bättre kommunikation. Denna säkerhetsfråga är väsentlig för alla yrken inom flygbranschen, där luftfartyg hanteras på marken.

Utredningen leddes av Olycksutredningscentralen, och representanter för flera olika länder och organisationer deltog, på grund av luftfartens internationella karaktär. Olycksutredningscentralen beslutade om de auktoriserade representanternas och rådgivarnas deltagande grundat på 12 § i Lagen om säkerhetsutredning av olyckor. Israels transportministerium, USA:s haverikommission (NTSB), samt Österrikes (SUB) och Tysklands (BFU) myndigheter för utredning av olyckor utsåg auktoriserade representanter och rådgivare till utredningen, enligt det allmänna avtalet med den internationella civila luftfartsorganisationen ICAO. Dessutom utsåg den europeiska byrån för luftfartssäkerhet (EASA) en teknisk rådgivare i undersökningen enligt EU:s förordning om utredning av flygolyckor.

Affärsjetens registreringsutrustning av kabinljud och flygvärden undersöktes vid laboratoriet hos Tysklands myndighet för utredning av olyckor. Övervakningsutrustningen för tryck skickades till USA:s myndighet för säkerhetsutredningar, som lät undersöka utrustningen.

Utredningsrapport (på finska)

Mer information:
Ledande utredare, flygolyckor, Ismo Aaltonen, tel. +358 295 150 703
Direktör Veli-Pekka Nurmi, tel. +358 295 150 701