En potentiell storolycka - Utredningen om förlust av kontrollen över ett passagerarflygplan vid landning på Åbo flygplats 25 oktober 2017 är färdig

Publicerad 23.10.2018

Utredningen om förlust av kontrollen över ett passagerarflygplan som landade på Åbo flygplats 25 oktober 2017 är färdig. Vid landningen minskade flygplanets hastighet inte som förväntat, och flygplanet gled något åt sidan med höger sida före. Flygplanet kanade mot banans högra kant och träffade banans kantbelysning. När flygplanet hade vridit sig åt sidan var dess markhastighet fortfarande 78 km/h. Flygplanet stannade ungefär 160 meter innan banans ände i närheten av sidolinjen och hade då roterat 196 grader moturs i förhållande till inflygningsriktningen. Temperaturen var vid händelsen nära noll, och det fanns mer än 10 mm slask på banan. Den sydostliga vinden var hård och byig.

Inga personskador uppkom vid händelsen. Flygplanet hade fyra besättningsmedlemmar och 88 passagerare. Under sidoglidningen sände flygplanet ut ett MAYDAY-meddelande. Händelsen kunde ha utvecklats till en allvarlig olycka eller en storolycka. Olycksutredningscentralen ger fyra rekommendationer för att undvika liknande händelser och för att för att förbättra flygsäkerheten.

Olycksutredningscentralen rekommenderar, att Finavia Apb undersöker de nuvarande metoderna för bedömning av banförhållandena, underhållsrutinerna samt reaktionerna på föränderliga förhållanden och vidtar lämpliga ändringsåtgärder grundat på undersökningen.

Vid snabbt föränderliga väderleksförhållanden kan den information som besättningen tidigare fått avsevärt avvika från de förhållanden som gäller vid landningstillfället. Vid denna händelse ökade slaskskiktets tjocklek tydligt, med detta rapporterades inte vidare och banan rensades inte.

För det andra rekommenderar Olycksutredningscentralen, att den irländska luftfartsmyndigheten IAA kontrollerar, att flygbolaget CityJets metoder för prestationsberäkningar är tillräckliga för att säkerställa säker drift under varierande omständigheter. Vid utredningen klarlades, att de tabeller som bolaget använder för prestationsberäkningar är komplicerade och svårlästa. Under vinterförhållanden måste prestationsberäkningarnas exakthet och kunnandet som fås genom utbildning betonas.

Olycksutredningscentralen rekommenderar även, att den kanadensiska luftfartsmyndigheten (TC) övervakar, att Bombardier informerar användarna om motorbromsningens funktionslogik i olika situationer. Motorbromsningen på flygplan av typen CRJ900 fungerar inte, om den slås på när flygplanet är i luften. Om motorbromsningen aktiveras för tidigt under landningen, kan den inte slås på utan särskilda åtgärder.

Olycksutredningscentralen rekommenderar också, att den kanadensiska luftfartsmyndigheten (TC), som har certifierad CRJ-serien av flygplan, övervakar att Bombardier bevisar att vattenplaningens starthastigheter har definierat tillräckligt tillförlitligt med tanke på de nuvarande däcktyper.

Risken för vatten- eller slaskplaning identifieras inte alltid, eller förbises, eftersom skikten på banorna i allmänhet är tunna. Starthastigheterna för vattenplaning har ofta beräknats med en formel som nödvändigtvis inte är lämplig för moderna flygplansdäck. Utöver vattenplaningen bör även andra eventuella faktorer som påverkar planingens starthastighet, till exempel slask, undersökas.

Dessutom rekommenderar Olycksutredningscentralen, att Inrikesministeriet tillsammans med Nödcentralsverket klarlägger, hur larminformation från flygledningen snabbt kan överföras till nödcentralen med moderna tekniska lösningar.

Åbo flygplats anmäler det inträffade till nödcentralen per telefon. Det finns inget automatiskt larm på Åbo flygplats. Flygledaren kan inte avbryta de uppgifter som krävs för flygledningen under nödsamtalet, därför förlängs larmets hanteringstid och orsakar en fördröjning. Dessutom underskattade nödcentralen händelsens olyckspotential. Den klassade larmet som flygtrafikolycka, liten. Första hjälpen undantogs från larmet utan att rådgöra med räddningsledaren.

Utredningsrapport (på finska).

Utredningsrapport (på engelska).

Ytterligare information:
Utredningsledare Ismo Aaltonen, tfn +358 (0) 295 150 703
Direktör Veli-Pekka Nurmi, tfn +358 (0) 295 150 701