Förbättring av piloternas samarbete i förarkabinen – utredning om passagerarflygplan som körde ut från banans ände på Helsingfors-Vanda flygplats 11.7.2017 är färdig

Publicerad 29.6.2018

Vid Helsingfors-Vanda flygplats inträffade 11.7.2017 en risksituation, när ett passagerarflygplan av typen Boeing 737-800 från flygbolaget Norwegian Air Shuttle körde ut från banans ände. Flygplanet hade sex besättningsmedlemmar och 168 passagerare. Inga personskador uppkom vid risksituationen. Flygplanet och banans ändbelysning skadades.

Grundat på utredningen ger Olycksutredningscentralen två säkerhetsrekommendationer till den europeiska byrån för luftfartssäkerhet EASA för att förbättra flygsäkerheten och för att förhindra liknande risksituationer. Utkörning från landningsbanan kan ge mycket svåra följder.

Olycksutredningscentralen rekommenderar, att den europeiska byrån för luftfartssäkerhet EASA ska klarlägga, hur utbildningen om samarbete i förarkabinen kan förbättras avseende markoperationer. Utredningen visade, att det fanns kommunikationsbrister i kabinsamarbetet under finalglidningen. Detta försämrade piloternas vaksamhet och medvetenhet om situationen.

Ett fungerande samarbete i förarkabinen är en väsentlig del av flygsäkerheten. I piloternas grundutbildning och i de regelbundna utbildningarna i förarkabinssamarbete betonas bland annat vikten av att använda bestämda meddelandeformer, samt beredskapen att ingripa vid situationer, där säkerheten möjligen kan äventyras. En stor andel av risksituationerna uppkommer på landningsbanor och taxibanor.

Olycksutredningscentralen rekommenderar också, att den europeiska byrån för luftfartssäkerhet EASA ska klarlägga, om de nuvarande tidtabellerna är realistiska och om de påverkar flygtrafikens rutiner så att säkerheten försämras. Flygbolagen har snäva tidtabellsmål, beroende på konkurrensen och på ekonomiska faktorer. Balansen mellan tidtabellsmål och säkerhetsmål kan leda till verksamhetssätt som försämrar säkerheten.

Passagerarflygplanet började bromsas in för sent, och dessutom kunde inte effekten av den våta banan och avsaknaden av luftbromsar (spoilers) på bromssträckan bedömas. En bakgrundsfaktor för händelsen var en strävan efter att komma ifatt tidtabellen och att snabbt få banan fri. Flygningen avgick från Stockholm 53 minuter efter tidtabellen. Flygplanet var försenat redan vid föregående start från Helsingfors till Stockholm, och förseningen hade ytterligare ökat. Flygplanens hålltider på flygplatserna är korta. På kort tid ska passagerarna ut och in, och sedan ska flygplanet bland annat tankas, lastas och städas. Fördröjningar i någon åtgärd kan försena hela flygningen.

Ur piloternas synvinkel är det problematiskt, ifall flygningarna ofta försenas av orsaker som de inte kan kontrollera. Piloterna utsätts för press på att minska förseningarna så mycket som möjligt. En alltför ivrig strävan att hålla tidtabellen eller att minska förseningar kan påverka säkerheten.

Utredningen (på finska)

Mer information fås från:
ledande utredare Ismo Aaltonen, telefon. +358 295 150 703
direktör Veli-Pekka Nurmi, telefon +358 295 150 701