Undersökningen av spårtrafikolyckan i Kouvola 21.9.2017 är färdig – säkerhetsrekommendationer för att förhindra motsvarande olyckor

Publicerad 1.6.2018

Säkerhetsutredningen av växlingsenhetens kollision med virkesgodsvagnar som stod på bangården i Kouvola 21.9.2017 är färdig. I olyckan skadades en person, och ca 11 000 liter väteperoxidlösning läckte ut i jord. Dessutom orsakade olyckan stora materiella och ekonomiska skador.

På den östra ankomstbangården kolliderade växlingsenheten med lastade och parkerade virkesgodsvagnar. Växlingsenheten bestod av ett diesellok, fyra olastade silovagnar och två containervagnar lastad med tankcontainrar som innehöll väteperoxid. Vid kollisionen träffade silovagnens centralbuffert tankcontainern på containervagnen, vilket ledde till att den började läcka väteperoxid. Kollisionen orsakade en kortslutning som ledde till strömavbrott i kontaktledningen på ankomstbangården i Kouvola. För att utreda olyckans miljökonsekvenser installerades ett grundvattenrör norr om olycksplatsen på order av NTM-centralen i Sydöstra Finland. Tills vidare har proverna från röret inte indikerat avvikelser.

Den yttersta orsaken till olyckan var att ingen informerade om ändringen destinationsspåret för växlingsenhetens vagnar. Växlingsenheten agerade enligt den order som de fått och var i färd med att föra vagnar till ett tomt spår i östra ändan. Efter att avfärden för virkesgodståget som stod på spåret denna eftermiddag underrättades växlingsenheten inte om att spåret ändrats. I utredningen framgick det att det inte finns skriftliga anvisningar för ändring av spår och information om detta eller om ansvarig part.

Skjutrörelsen som slutade med kollisionen utfördes med alltför hög hastighet, vilket resulterade i att ingenting kunde göras för att undvika kollisionen när man märkte att man befann sig på fel destinationsspår. Nödbromsningen skulle ha varit snabbare om den skett med lokets nödstoppsknapp i stället för med radiostyrenheten. Radiostyrenheten saknar dock separat knapp för nödstopp. I dessa loks radiostyrsystem upptäcktes dessutom en fördröjning på två sekunder.

Utredningen beaktade också växlingsledarnas utbildning och arbetshandledning. Den teoretiska utbildningen fokuserade alltför mycket på materiel inom persontrafik. Dessutom kan studerande vid läroanstalten inte för närvarande öva sig att använda radiostyrenheter och kommunikationsutrustning under övervakade förhållanden. Därför kan de korrekta rutinerna förbli oklara. Arbetshandledning sker främst i anslutning till det normala arbetet på bangården. Arbetshandledningen kan vara bristfällig på grund av tidsbrist och genomgången av frågor säkerställs inte. Säkerställande av kompetensen i slutet av utbildningen, dvs. dokumentationen av mottagandet av yrkesprov, var på nivån godkänt/underkänt, vilket inte säger något om arbetstagarens förmåga till självständigt arbete.

I utredningen upptäckte man också att det sker små kollisioner och tillbud för radiostyrda lok av vilka en del inte rapporteras till chefer. Detta orsakas av den undersökta banoperatörens sanktionsförfarande. Det kan förekomma stora skillnader mellan de rutiner som beskrivs i säkerhetsledningssystemet och verksamheten i praktiken enligt utredningen. Myndighetstillsynen är inte för närvarande tillräcklig för att utreda om ett företag agerar enligt säkerhetsledningssystemet. Påbörjandet av räddningsåtgärderna på grund av problemen med att hitta olycksplatsen. Verksamheten påverkades av att det inte fanns egna adresser för bangården i nödcentralssystemet. Efter att räddningsväsendets enheter hittat till olycksplatsen löpte räddningsåtgärderna väl.

Säkerhetsrekommendationer för att förbättra spårsäkerheten

Olycksutredningscentralen rekommenderar att när Trafiksäkerhetsverket tar emot examina och godkänner banoperatörers säkerhetsledningssystem säkerställer Trafiksäkerhetsverket att deras förfaranden för säkerställande av kompetensen är tillräckliga och rapporteras heltäckande. Arbetshandledaren bör dokumentera utbildades kompetens efter varje arbetsskift. Den utbildade bör i sin tur bedöma resultaten av utbildningen. Arbetsgivaren bör ordna tillräckligt med tid för arbetshandledare och utbildade att göra bedömningar genast efter arbetsskiftet. Arbetshandledningen utgör en viktig del av utbildningen av växlingsledare. Utbildades kompetens säkerställs inte i tillräcklig grad, eftersom uppföljningen av arbetshandledningen inte ger en realistisk bild av de utbildades kompetens.

För det andra rekommenderar Olycksutredningscentralen att läroanstalterna inom järnvägsbranschen ska införa simulatorutbildning i utbildningsprogrammet för växlingsledare. Simulatorer bör möjliggöra användning av olika typer av radiostyrning. Övningar med olika slags kommunikationsutrustning bör möjliggöras. I utbildningen vid läroanstalter är det inte möjligt att öva sig i användning av radiostyrning eller kommunikationsutrustning. Handledda övningar i simulator förbättrar utbildades arbetsberedskap.

För det tredje rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafikverket utarbetar skriftliga anvisningar för växling av spår på bangårdar och ser till att operatörer agerar enligt anvisningarna på bangårdar. Förutom korrekta arbetsrutiner bör anvisningarna beskriva ansvariga personer och säkerställande av kritiska funktioner. Växling av spår är daglig verksamhet på bangårdar. Om de inte görs korrekt och om information inte förmedlas till alla involverade parter är olycksrisken stor.

Olycksutredningscentralen rekommenderar också att Trafiksäkerhetsverket förutsätter att radiostyrenheter som används i växlingsarbeten har en separat nödstoppsknapp som fungerar utan dröjsmål. Som omedelbar åtgärd bör det instrueras att nödbromsning görs med lokets nödstoppsknapp. Lokens radiostyrsystem reagerade långsamt på förarens kommandon. Radiostyrenheten saknar separat knapp för nödstopp. Dröjsmålet i radiostyrningssystemet fördröjer nödbromsningen i kritiska situationer.

Dessutom rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafiksäkerhetsverket börjar övervaka det praktiska genomförandet av säkerhetsledningssystem. Övervakningen bör i regel utföras genom intervjuer med slumpmässigt valda arbetstagare som utför praktiska uppgifter och genom att jämföra deras åsikter med företagens säkerhetsledningssystem. Tillbud och små kollisioner som inte rapporteras inträffar för radiostyrda lok. Användarna vågar inte rapportera händelserna för att de oroar sig för sanktioner. Tillbud och kollisioner med radiostyrda lok ger inga lärdomar, vilket motverkar utvecklingen av säkerheten i växlingsarbeten som utförs med radiostyrning. Inom järnvägsbranschen når säkerhetsledningssystemen inte upp till målen, eftersom myndigheterna i praktiken inte övervakar genomförandet av dem i nämnvärd grad. Dessutom är egenkontrollen sparsam.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att Trafiksäkerhetsverket säkerställer att de ovan nämnda rekommendationerna genomförs.

Olycksutredningscentralen rekommenderar också att Nödcentralsverket lägger till bangårdarnas numrerade räddningsvägar i sitt system och att nödcentraloperatörerna instrueras i att i första hand lokalisera olycksplatsen med hjälp av dem. För att man ska kunna utnyttja räddningsvägar vid olyckor gäller det att säkerställa att de angetts exakt på bangårdar och att de som arbetar på bangårdarna känner till dem.

I räddningsplanerna för TFÄ-bangårdar har de räddningsvägar via vilka områdena kan nås vid olyckor märkts ut. Nödcentralsverket har i allmänhet dock inte kännedom om dessa vägar, vilket innebär att ankomsten till olycksplatsen kan dröja.

Utöver de nya säkerhetsrekommendationerna öppnar Olycksutredningscentralen rekommendationen till Trafikverket i utredningsredogörelsen C10/2003R som har status "Genomförs inte", enligt vilken bangårdens spår bör förses med nummerskyltar. Flera bangårdar saknar tydliga spårnummer i ändan av spåren. Det kan vara svårt att identifiera destinationsspåret, och att spåret är upptaget kan bli en överraskning. Spårnummer kan placera i till exempel elbaneportalen över bangården.

Ytterligare information:
ledande utredare av olyckor inom spårtrafik Esko Värttiö, tfn 0295 150 708