Utredningen av lägenhetsbranden i Nordsjö som ledde till en mors och tre barns död har avslutats – Brandvarnare ska tillses ordentligt och bastuugnars användargränssnitt utvecklas

Publicerad 4.9.2017

Utredningen av den lägenhetsbrand som bröt ut i ett höghus i Nordsjö på efternatten den 9 december 2016 har blivit klar. Branden fick sin början av att bastuugnen antände textilier. De fyra personer som befann sig i lägenheten, en mor med invandrarbakgrund och hennes tre barn, dog i branden. Det fanns inga brandvarnare i lägenheten.

Det är de boende som ansvarar för att det finns brandvarnare och att de fungerar. Ofta saknas dock brandvarnare och det tycks inte räcka med att betona de boendes eget ansvar.

- Bostadsinnehavarens ansvar för att ta hand om brandvarnarna verkar inte fungera. Detta har noterats i flera undersökningar. Ansvaret för fungerande brandvarnare bör ges på lämpligt sätt även till andra. Det vore naturligt för till exempel bostadsbolag att installera varnare i lägenheterna som seriearbete, säger ledande utredare Kai Valonen vid Olycksutredningscentralen.

När det gäller brandvarnare rekommenderar Olycksutredningscentralen därför att inrikesministeriet tillsammans med fastighetsbranschens aktörer utreder och inför en god praxis för hur fastigheternas ägare och huvudmän engageras att se till att det finns brandvarnare och att brandvarnarna underhålls. Tillsynsansvaret för brandvarnare bör vid behov även läggas på husbolagen.

En annan central iakttagelse i utredningen gäller den elektriska bastuugnen vars påslagning visade sig vara en avgörande faktor för uppkomsten av olyckan:

- Bastuugnarnas användargränssnitt har blivit efter i utvecklingen. Många är vana vid dem från barndomen och klarar bra av dem. Men för alla är det inte så, och då kan det hända olyckor. Omkopplarna är ofta otydliga, märkningarna dåliga, och det finns till exempels inga lampor som visar att timern eller ugnen är påslagen. Det finns många utvecklingsmöjligheter. Olika användargränssnitt har undersökts mycket och bra metoder finns. De borde bara tillämpas. Det är oroande att inga ugnstillverkare över huvud taget svarat på vår begäran om utlåtande, säger direktör Veli-Pekka Nurmi vid Olycksutredningscentralen.

Den säkerhetsrekommendation som getts utifrån utredningen har riktats till de största tillverkarna av elektriska bastuugnar. Tillverkarna uppmanas att utveckla bastuugnarnas användargränssnitt i en säkrare riktning så att egenskaper som förhindrar mänskliga misstag också skulle finnas i ugnar av grundmodell. Den bästa och snabbaste lösningen är att ugnstillverkarna själva håller på med utvecklingsarbete. Då överförs bra lösningar ofta naturligt till standarder som är bindande för alla ugnstillverkare.

Invandrares säkerhetskunnande, automatisk brandsläckningsutrustning och adressystem föremål för övriga säkerhetsrekommendationer

Olycksutredningscentralen rekommenderar att arbets- och näringsministeriet, inrikesministeriet, social- och hälsovårdsministeriet samt undervisnings- och kulturministeriet kartlägger de problem som hänför sig till invandrares säkerhet i vardagen och boendet och förnyar mottagnings-, integrations- och utbildningssystemet så att invandrarnas grundläggande kunskaper om säkerhet garanteras. En del invandrare är bekanta med säkerhetstänkandet och säkerhetskulturen i västvärlden liksom även med myndigheternas verksamhetssätt, medan det för andra är mycket främmande.

Olycksutredningscentralen upprepar också den rekommendation som gavs vid utredningen av en höghusbrand i Åbo 2014. Enligt den bör miljöministeriet utarbeta en långsiktig plan för om det i nya och sanerade höghus och eventuellt även i andra bostadshus bör installeras automatisk brandsläckningsutrustning. Dessutom upprepar Olycksutredningscentralen den rekommendation som gavs i samband med utredningen av en olycka på en sprängningsarbetsplats i Esbo 2006 om att inrikesministeriet tillsammans med Finlands Kommunförbund och andra som upprättar adressystemet utreder hur adressystemet upprättas och hur uppdateringen fungerar samt ett eventuellt behov av att utfärda detaljerade bestämmelser utöver de instruktioner som redan finns.

Gatuadressens främsta uppgift är att specificera objektet så att det kan lokaliseras och hittas snabbt om det behövs. Detta betonas särskilt vid brådskande myndighetsuppgifter då gatuadresser som avviker från gatuadressen kan orsaka betydande försening.

Ytterligare information:
Direktör Veli-Pekka Nurmi, tfn 0295 150 701 (Twitter: @VPNurmi)
Ledande utredare Kai Valonen, tfn 0295 150 707 (Twitter: @KValonen)