Fyra säkerhetsrekommendationer på grund av det allvarliga tillbudet på Helsingfors-Vanda flygplats 28.10.2016

Publicerad 29.6.2017  Uppdaterad 30.6.2017

På Helsingfors-Vanda flygplats inträffade ett allvarligt tillbud 28.10.2016. Flygtrafikledningen gav i misstag tillstånd till ett rullande passagerarflygplan (FIN7PN) att korsa en aktiv landningsbana där ett annat passagerarplan höll på att landa (SAS1706). Cockpitens besättning märkte misstaget och korsade inte landningsbanan. Snart efter att flygledaren upptäckt sitt misstag korrigerade han också sin felaktiga klarering.

Olycksutredningscentralen (OTKES) ger fyra rekommendationer för att undvika allvarliga tillbud och olyckor och för att förbättra flygsäkerheten:

OTKES rekommenderar att Finavia Abp och ANS Finland Ab tillsammans utarbetar en riskanalys på att ett flygplan rullar över en aktiv landningsbana på Helsingfors-Vanda flygplats i samband med operationen av en parallell landningsbana.

Finavia har ett säkerhetshanteringssystem som godkänts av Trafiksäkerhetsverket och som uppfyller europeiska flygsäkerhetsmyndighetens EASA:s krav och som kan användas för att utföra riskanalyser. Syftet med en riskanalys i det här fallet är att bedöma utifrån en säkerhetssynpunkt luftfartygens rullning över en aktiv landningsbana till parallella landningsbanor som är i användning på Helsingfors-Vanda flygplats.

Den andra rekommendationen OTKES ger är att Finavia Abp i samarbete med ANSF Ab skaffar ett tekniskt varningssystem som grundar sig på de system som används av Helsingfors-Vanda närflygledning.

Helsingfors-Vanda närflygledning använder olika varningssystem till vilka det är tekniskt möjligt att koppla automatiska varningar som grundar sig på operationen av luftfartyg och fordon. För närvarande är de varningssystem som grundar sig på operationen av luftfartyg och fordon inte i bruk på grund av de nuvarande anvisningarna. En varning kan t.ex. ange en motstridighet mellan luftfartygets positionsdata och statuset på stoppljusraden.

Den tredje rekommendationen är att ANS Ab säkerställer en tillräcklig och högklassig utbildning i HF-faktorer (Human Factors) samt i utbildarnas HF-kompetens för flygledarnas kompletterings- och repetitionsutbildningar.

Då trafikmängderna växer och de tekniska systemen blir allt mera komplicerade har människans handlingar en allt viktigare betydelse när det gäller hanteringen av flygsäkerheten. OTKES upptäckte i utredningen att betydelsen av den utbildning som har att göra med de mänskliga faktorerna hade minskat under de senaste åren, även om EU-förordningen som trädde i kraft i början av 2017 nu förpliktar ordnandet av HF-utbildning som en del av repetitionsutbildningen för flygledarcertifikatet. Med hjälp av utbildningen skulle det vara möjligt att bland annat få en bättre insikt i de motstridiga målen i flygledarnas arbete, exempelvis en så snabb och säker flygledning som möjligt.

Dessutom rekommenderar OTKES att ANS Finland Ab i samarbete med det företag som opererar väderballonger utvecklar verksamheten så att belastningen av sändandet av väderballonger i form av telefontrafik kan minskas på närflygledningens arbetsställen.

Företaget som sänder upp väderballonger ber om ett sändningstillstånd från närflygledningen per telefon. Antingen skiftesförmannen eller en annan person som arbetar på flygledningen svarar i telefonen. Eftersom skiftesförmannen inte var närvarande, svarade närflygledaren på tre samtal som gällde väderballonger innan det allvarliga tillbudet. Genom rekommendationen riktas uppmärksamheten på sådana faktorer som stör flygledningens arbete som borde minskas för att förbättra flygsäkerheten.

Ytterligare information: Kommunikationschef Sakari Lauriala, tel. +358 295 150 714

Twitter: @OTKES_SIAF
Facebook: @Onnettomuustutkintakeskus

KORREKTIONEN TILL PRESSMEDDELANDE 30.6.2017: Den första säkerhet rekommendation är anvisat direkt till Finavia Abp och ANS Finland Ab som det står i utredningsrapporten och sammandraget. På den första versionen 29.6.2017 av pressmeddelande Trafiksäkerhetsverket var felaktigt nämnts med kontext av den första säkerhet rekommendation.