Utredningen av metroolyckan 27.7.2016 slutfördes – OTKES ger fem rekommendationer för att förbättra säkerheten

Publicerad 8.5.2017

Ett metrotåg som satte sig rörelse krockade med ett metrotåg som stod på metrostationen i Östra centrum i Helsingfors 27.7.2016 på natten. Sidorna i det provkörningståg som var i rörelse och i det undervisningståg som parkerats på växelområdet stötte ihop och provkörningståget spårade ur. Undervisningståget hade enligt rådande praxis parkerats på växelområdet medan förarna och eleverna tog en paus. Trafikledningen var inte medveten om att detta kunde förorsaka fara. Ingen skadades vid olyckan.

Under olycksnatten utbildades i undervisningstågen nya metrotågsförare för västmetron. Samtidigt provkördes nya metrotåg av serien M300.

Olycksutredningscentralen (OTKES) ger utifrån utredningen fem säkerhetsrekommendationer för att förbättra säkerheten i metrotrafiken, för att förhindra motsvarande olyckor och för att avvärja skador. OTKES gör inte säkerhetsutredningar i syfte att peka ut det juridiska ansvaret.

OTKES rekommenderar att Helsingfors stads trafikverk (HST) och leverantören av säkerhetsanordningar utreder och analyserar grundligt kraven i anslutning till den funktionella säkerheten i metrons järnvägssystem, så att eventuella fel inte överförs till följande system i den pågående reformen av säkerhetsanordningar.

I utredningen av olyckan framgick att det i planeringen av säkerhetsanordningar fanns ett fel, som gått i arv i över två generationer av anordningen. Detta möjliggjorde att en färdväg bildades för provkörningståget, trots att undervisningståget var på växelområdet. Dessutom gav trafikledningssystemet en annan färdväg än vad trafikledaren hade avsett.

OTKES rekommenderar att Trafiksäkerhetsverket säkerställer att HST:s säkerhetsledningssystem utvecklas så att det uppfyller de krav som Europeiska järnvägsbyrån (ERA) ställt för säkerhetsledningssystem. De rekommendationer som framlagts bör utsträckas till samtliga verksamhetsutövare av spårbunden stadstrafik.

Av HST krävdes ett säkerhetsledningssystem först sommaren 2016 i och med den nya lagen om spårbunden stadstrafik. På grund av detta var systemet outvecklat. Exempelvis handläggningen av säkerhetsavvikelser var bristfällig och kollisioner mellan metrotåg hade inte identifierats som en risk och inte heller hade förarnas körfel handlagts i tid. Organisationsförändringen i HST störde handläggningen av avvikelser och avvikelsesystemet var inte tillräckligt tydligt för användarna.

OTKES rekommenderar också att HST utarbetar tidtabeller för metrotåg och andra enheter som är i nattrafik och upprättar ett körprogram för dem. Styrning av nattrafik är krävande. Provkörnings- och undervisningstrafik som körs under natten utanför tidtabeller hade inte planerats och samordnats tillräckligt väl. Det var svårt att få en helhetsbild av trafikläget.

Dessutom rekommenderar Olycksutredningscentralen att HST utvidgar de rekommendationer S265 och S266 som Olycksutredningscentralen gett att gälla också för metrotrafik. Ifrågavarande rekommendationer gavs 16.8.2008 utifrån en undersökning av en kollision mellan spårvagnar.

I olyckan där metrotågen kolliderade berodde förarnas inkompetens på betydande brister i utbildningssystemet. Förarna hade fått behörigheter utan att behärska väsentliga saker. Repetitionsutbildning hade inte planerats eller ordnats systematiskt för personer som verkade inom trafiksäkerhetsuppgifter.

Ytterligare information:
Veli-Pekka Nurmi, direktör vid OTKES, tfn 0295 150 701
Ledande utredare av olyckor inom spårtrafik Esko Värttiö, tfn 0295 150 708
Kommunikationschef Sakari Lauriala, tfn 0295 150 714
Twitter: @OTKES_SIAF