Märkbar brist i myndighetsövervakningen av luftfart

Publicerad 18.3.2016

Ett sjöflygplan råkade ut för ett olyckstillbud i Kuopio i juli 2015. Drifthandboken hos bolaget som ägde flygplanet var inte uppdaterad, trots att Trafiksäkerhetsverket (Trafi) hade godkänt den. I handboken hade man inte i tillräcklig grad behandlat särdragen i flygverksamheten.

Olycksutredningscentralen anser att det finns en betydande lucka i myndighetens övervakning av flygverksamheten när den övervakande myndigheten kan godkänna instruktioner som reglerar flygning, utan att dessa motsvarar den sanna karaktären i flygverksamheten.

På grund av denna brist rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafiksäkerhetsverket som ett villkor för godkännande av flygbolagens obligatoriska drifthandbok kräver att innehållet i bokens dokument motsvarar bolagens verksamhet och särdrag och på så sätt främjar säkerheten.

Bristerna i myndighetens övervakning samt i flygbolagets egen säkerhetsledning bäddade för tillbudet i Kuopio. Bolagets samlade erfarenheter av säkerhetsavvikelser hade inte förmedlats till piloten, eftersom information om dessa inte hade samlats in systematiskt och inte heller analyserats.

Den omedelbara olycksorsaken var att piloten beslöt att starta i ett hamnområde i hård sidovind. Piloten hade endast ringa erfarenhet av sjöflygplan och fick inte heller tillräckligt med stöd av flygbolaget när han fattade beslutet om att påbörja flygningen.

Piloten förlorade kontrollen över det enmotoriga planet i den byiga vinden och krabba sjön. Flottörerna slog i vattenytan med kraft och planet doppade propellern och nosen i vattnet, men hölls på ytan.

Planet hade fyra passagerare.

Ytterligare information:
Direktör Veli-Pekka Nurmi 02951 50701
Ledande utredare Ismo Aaltonen 02951 50703