M2012-01 M/S BARENTSZDIEP (NLD), törmäys Holman reunamerkkiin Oulun ulkopuolella 10.1.2012

M/S BARENTSZDIEP lähti puutavaralastissa Oulusta 10.1.2012 klo. 4:00. Reittisuunnitelmaa ei käyty läpi ennen matkaa eikä luotsi esittänyt omaa suunnitelmaansa päällikölle. Päällikkö huolehti aluksen kääntämisestä satama-altaassa. Aluksen kääntämisen jälkeen luotsi otti aluksen ohjattavakseen, aluksi hän ohjasi käsiruorilla ja myöhemmin väylällä hän siirtyi ohjaamaan automaatilla. Matkan aikana luotsinjättöpaikka muutettiin luotsin pyynnöstä pohjoisesta paikasta eteläiseen Holman läheisyydessä olevaan paikkaan. VTS ei ollut tietoinen tästä muutoksesta.

Luotsivene tuli aluksen ulkosivulle jo noin 3 mpk ennen eteläistä luotsinjättöpaikkaa, mutta sillä oli vaikeuksia pysyä siinä länsilounaisen mainingin takia. Luotsi oli alhaalla eikä edellä mainitusta syystä voinut siirtyä luotsiveneeseen. Päällikkö oli yksinään komentosillalla ja alus oli automaattiohjauksella, jota voidaan operoida ainoastaan komentosillan keskikonsolista, päällikön pääasiallisen sijainnin ollessa tapahtumahetkellä komentosillan vasemmalla siivellä luotsin jätön takia. Luotsi pyysi päällikköä kääntämään alusta enemmän eteläiselle suunnalle 190°–180°. Tämä suunnan muutos ei vielä antanut riittävästi suojaa luotsiveneelle, joten luotsi pyysi kääntämään suunnalle 160°. Aluksen käännyttyä tälle suunnalle luotsi pääsi astumaan luotsiveneeseen noin klo 7.30. Alus kääntyi vielä tämän jälkeen suunnalle 152,8 astetta.

Päällikkö oli täysin keskittynyt luotsin turvalliseen poistumiseen, eikä hän siinä vaiheessa huomannut, että alus oli lähestynyt Holman reunamerkkiä. Luotsi varoitti veneestä päällikköä Holman reunamerkin läheisyydestä, samoin tekivät kannella olevat kansimiehet. On huomioitavaa, että onnettomuus sattui pimeän aikaan, mutta reunamerkki on valaistu valkoisella vilkkuvalolla eikä komentosillalla ollut tähystäjää. Havainnointia heikensi luotsinjättöön liittyvä kansivalaistus. Päällikkö näki reunamerkin noin 20–30 astetta 2–3 kaapelimitan päässä keulan vasemmalla puolella. Päällikkö käänsi automaattiohjauksella oikealle nopeuden ollessa S-VDR:n mukaan noin 4,2 solmua, mutta täydessä lastissa ollut laiva ei kääntynyt toivotulla tavalla ja se törmäsi reunamerkkiin klo 7.31 vasen kylki edellä.

Päällikölle oli kasaantunut tehtäviä niin paljon, että hän ei kyennyt selviytymään niistä yksin. Näitä tehtäviä olivat aluksen liiketilan hallinta sisältäen nopeuden kontrolloinnin, autopilotin käytön, kulkusuunnan seurannan, tähystyksen, tutkaseurannan ja kommunikoinnin luotsin kanssa sekä kansitapahtumien seurannan. Myötävaikuttaneina tekijöinä voidaan pitää päällikön reittisuunnitelman muutosta luotsin pyynnöstä, pitkittynyttä luotsin jättöä sekä luotsin pyytäneitä suunnanmuutoksia leetä varten kansitasolta.

Komentosillan tulee aina olla siten miehitetty, että aluksen turvallinen navigointi voidaan varmistaa kaikissa olosuhteissa. Luotsinjättö/otto tulee toteuttaa siten, että aluksella on riittävän laaja meritila suojan antamiseksi luotsiveneelle ja palaamiseksi takaisin turvalliselle kulkusuunnalle.

Tutkinnan tuloksena Onnettomuustutkintakeskus suosittelee Liikennevirastolle ja Ilmatieteen laitokselle, että ne asennuttavat turvalaitteisiin välineitä, joilla luotsipaikalla tai sen välittömässä läheisyydessä vallitseva reaaliaikainen merenkäynnin tila olisi jatkuvasti merenkulkijoiden käytössä. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittelee Finnpilot Pilotage Oy:lle ja Liikennevirastolle, että ne laativat VTS-keskusten ja luotsien valtakunnallisen yhteisen toimintaohjeen, kun koko maan kaikkien luotsausalueiden yhteistyökokoukset on pidetty.

M2012-01 Tutkintaselostus (pdf, 1.67 Mt)

 
Julkaistu 25.10.2013