B2/2004M Työntöproomuyhdistelmä HERAKLES-BULK, vaaratilanne ja uppoaminen Selkämerellä 2.–3.3.2004
Varustamo Ab Alfons Håkans Oy ilmoitti 2.3.2004 klo 15.51 Turun meripelastuskeskukseen HERAKLES-BULK -alusyhdistelmän joutuneen vaikeuksiin Ahvenanmerellä noin 20 meripeninkulmaa Märketin majakasta pohjoiseen. Alus oli matkalla Ruotsin Oxelösundista Merenkurkkuun. Päällikkö oli kertonut varustamolle olosuhteiden olevan jäätävät ja ettei yhdistelmä kykene etenemään vallitsevissa merenkäynti- ja tuuliolosuhteissa. Aallokko toi vettä proomun lastitilaan ja myöhemmin päällikkö epäili yhdistelmän olevan kaatumisvaarassa.
Meripelastuskeskus aloitti tilanteen käsittelyn hätätilanteena. Aluksen miehistö pelastettiin kahdessa erässä, ensimmäiset jättivät aluksen suomalaisella helikopterilla ja loput evakuoitiin yhdellä suomalaisella ja yhdellä ruotsalaisella helikopterilla 3.3. klo 00.30. Tämän jälkeen yhdistelmä upposi nopeasti Grundkallenin majakan matalikolle katketen keskeltä. Suurin osa alusyhdistelmässä olleesta öljystä vuoti mereen.
Puskijan pääkoneiden vikaantumisesta aiheutunut ohjailukyvyn menetys johti alusyhdistelmän ajautumiseen matalikolle ja tuhoutumiseen. Pääkoneiden tehonmenetys oli tutkintalautakunnan käsityksen mukaan seurausta vaikeista sääolosuhteista, joiden vaikutuksesta molempien pääkoneiden toimintakyky heikkeni oleellisesti.
Päätös jatkaa aluksen kuljettamista Etelä-Selkämerelle vallitsevissa ja ennustetuissa sääolosuhteissa oli seurausta päätöksenteon tukijärjestelmien heikosta rakenteesta, ohjeistuksen vaillinaisuudesta, puutteellisista BRM-käytännöistä ja päätöksentekijän vireystilasta.
Tutkinnassa ilmeni, että aluksen ja varustamon operointikäytännöt eivät kaikilta osin vastanneet varustamon ohjeistusta, eikä turvallisuusjohtamisjärjestelmän rakenne tukenut operointiin liittyvien riskien poistamista.
Pelastusviranomaiset toimivat kiitettävästi, vaikka alus ei lähettänyt kansainvälistä hätäviestiä tai -kutsua. Alusyhdistelmän oma pelastuskalusto oli vallinneissa olosuhteissa pääosin käyttökelvotonta, mutta pelastautumispuvut osoittautuivat korvaamattomiksi.
Tutkintalautakunta suosittaa, että viranomaiset kiinnittävät alusyhdistelmien suunnittelussa ja katsastuksessa huomiota etenkin kytkentälaitteiden ja pelastuskaluston toimivuuteen vaikeissa olosuhteissa. Lisäksi lautakunta suosittaa, että varustamo tarkentaa turvallisuusjohtamisjärjestelmäänsä reittisuunnitelmaohjeistuksen, poikkeamaraportoinnin ja komentosiltayhteistyön osalta.
B2/2004M Tutkintaselostus (pdf, 1.76 Mt)
Julkaistu 2.3.2004