B1/2001M Matkustaja-autolautta ISABELLA, pohjakosketus Staholmin luona Ahvenanmaalla 20.12.2001

Suomalainen matkustaja-autolautta ms ISABELLA ajoi karille Ahvenanmaalla Staholmin luona 20 joulukuuta 2001. Alus oli matkalla Turusta Tukholmaan. Laivassa oli 663 matkustajaa ja 157 miehistön jäsentä. Onnettomuuden sattuessa yksi aluksen perämiehistä suoritti koeluotsausta linjaluotsin kirjaa varten. Komentosiltavahdin muodostivat vahtipäällikkö, kokeen suorittaja ja linjaluotsi, joka toimi tähystäjänä. Lisäksi sillalla oli koeluotsausta valvova ja vastaanottava luotsitarkastaja.

ISABELLAn komentosiltakäytännöt eivät olleet tasapainossa alan teknisen kehityksen kanssa eivätkä muutenkaan vastanneet nykyaikaista käsitystä tehokkaasta ryhmätyöskentelystä. Lisäksi koeluotsauskäytäntö rikkoi alan turvallisuusajattelua ja säädöksiä. Nämä käytännöt ovat osa merenkulun toimintakulttuuria ja niiden epäkohdat muodostivat ISABELLAlla selkeän turvallisuusriskin.

Noudattaen alan hyväksymää historiallista perinnettä, päävastuuta komentosiltatyön kehittämisestä ei ole siirretty aluksen päälliköltä merenkulkua valvoville viranomaisille eikä varustamoille. Täten päällikkö on jäänyt ilman päätöksenteon tukea. Säädösten tavoitteet eivät näy komentosiltatyössä. Yhtenevät ja työn kriteerit sisältävät komentosiltakäytännöt ja niiden myötä riittävän korkean turvallisuustason saavuttaminen on mahdollista vain, mikäli päävastuu suunnittelusta on aluksen ulkopuolisilla merenkulun organisaatioilla.

Onnettomuusriski kasvoi koeluotsauskäytännön ja säätilan vuoksi.

Koeluotsaus aiheutti poikkeaman tavanomaisesta komentosillan työtavasta. Oppilas ei saanut käyttää kirjallista reittisuunnitelmaansa. Käyttökiellossa olleeseen informaatioon kuului lisäksi integroidun navigointijärjestelmän sähköinen reittisuunnitelma. Koeluotsausjärjestelyssä näkyy viranomaisten historiallinen toimintakulttuuri. Kokeen suoritustapa ei ole tasapainossa alusten nykyaikaisen tekniikan kanssa.

Sääennusteen mukaan tuulen nopeus olisi tullut olemaan 17-21 m/s, minkä vuoksi jo Turusta lähdettäessä harkittiin Långnäsin sataman ohiajamista. Koeluotsaus päätettiin kuitenkin suorittaa. Tuulen nopeus osoittautui matkan aikana poikkeuksellisen voimakkaaksi nousten puuskissa 30 m/s:ssa. Tuuli teki koeluotsauksesta hyvin vaativan, mutta sitä ei päätetty keskeyttää.

Stockgrundin käännöksessä Långnäsin luona käännöksen hallinta epäonnistui, koska peräsinkulman epätavallista poikkeamaa vasemmalle ei havaittu. Lisäksi pienet käännöksen aikaiset ohjailukorjaukset vaikeuttivat automaatiojärjestelmän kykyä hallita käännöstä. Nämä seikat johtuivat automaattiohjauksen erityispiirteistä, jotka eivät olleet komentosiltamiehistön tiedossa. Myöhäisessä vaiheessa tapahtunut siirtyminen käsiohjaukseen ei riittänyt estämään karilleajoa.

Aluksen dynaamisen tilan hahmottamista haittasivat lukuisat syyt. Miehistöllä ei ollut mahdollisuutta tuntea automaattiohjauksen kaikkia yksityiskohtia, erityisesti adaptiivisuutta. Tästä syystä syntyi tietämättömyyttä automaation suorituskyvystä. Peräsinkulmamittaria ei seurattu aktiivisesti ja tutkanäyttö oli koeluotsauksen takia riisuttu. Kaikki nämä tekijät nostivat kynnystä siirtyä käsiohjaukseen.

Ensimmäisen pohjakosketuksen jälkeen alus sai kolme uutta pohjakosketusta ennen kuin tilanne saatiin hallintaan. Aluksen pohja, vasen potkuri ja peräsin vaurioituivat. Koska aluksella ei ollut välitöntä kaatumis- tai uppoamisvaaraa, matkustajat evakuoitiin yläkansille, eikä alusta jätetty. Seuraavan aamupäivän kuluessa alus saatiin hinatuksi Långnäsin satamaan.

ISABELLAn tapauksessa pelastustoimet sujuivat pääosin hyvin. Viranomaisohjeet eivät kuitenkaan konkreettisella tasolla riittävästi tue aluksen turvallisuussuunnitelman laatimista. ISABELLAn turvallisuussuunnitelma oli siltä osin puutteellinen, että matkustajien käyttäytymistä ei ollut riittävästi otettu huomioon henkilökuntaresurssien jaossa. Lisäksi pelastusorganisaation viestiyhteydet olivat joiltain osin riittämättömät.

Tutkintalautakunta antaa turvallisuussuosituksia merenkulkulaitokselle koeluotsauskäytännön muuttamiseksi ja varustamoille integroitujen navigointijärjestelmien automaattiohjauksen koulutuksen tehostamisesta sekä standardisoitujen komentosiltakäytäntöjen kehittämisestä. Lisäksi suositetaan, että merenkulkulaitos vaatii ja valvoo alusten turvallisuussuunnitelmissa varautumista vaaratilanteisiin erilaisin toimintavaihtoehdoin sekä niihin liittyvin viestintä- ja johtamisjärjestelyin.

B1/2001M Tutkintaselostus (pdf, 3.42 Mt)

B1/2001M Tutkintaselostus (pdf, 1.38 Mt)

 
Julkaistu 20.12.2001