C11/1997M Lastialus ms GRIMM, karilleajo Kotkan sataman edustalla 1.10.1997

Saksalaisen laivayhtiö Jan Nasel KG:n operoima lastialus ms GRIMM ajoi karille 04.10.1997 klo 03:20 pian Kotkan Hallan satamasta tapahtuneen lähdön jälkeen. Aluksen määränpää oli Tallinna.

Luotsi saapui alukselle klo 03:00 ja lähtö tapahtui välittömästi. Luotsi ja päällikkö keskustelivat ennen lähtöä satamassa suoritettavasta käännöksestä, mutta ei siitä miten käännytään ulos johtavalle Hallan linjalle ja mitä suuntia tulee ohjata. Päällikkö käänsi aluksen, minkä jälkeen hän pyysi luotsia ohjaamaan laivaa. Käännyttäessä satamasta pois johtavalle linjalle tapahtui ohjausvirhe, joka vei aluksen väylän pohjoispuolelle. Alus sai pohjakosketuksen hiljaisella nopeudella klo 03:20. Yhteen dieselöljytankkiin oli törmäyksen jälkeen päässyt vettä. Öljyä ei päässyt mereen.

Päällikkö ei selvittänyt luotsille aluksen ohjailujärjestelmiä ennen lähtöä laiturista. Luotsauksessa käytettävästä ohjailujärjestelmästä ei sovittu tai keskusteltu. Käännettyään aluksen satamassa päällikkö valitsi luotsin käyttöön ohjailujärjestelmän. Tämä valinta tehtiin komentosillan keskikonsolin valintakytkimellä. Valittu ohjausjärjestelmä, peräsimen aikaohjaus (non-follow-up), sopi käytettävissä olleista vaihtoehdoista huonoimmin luotsin yksin suorittamaan aluksen ohjaukseen ja navigointiin. Peräsimen aikaohjaus vaatii herkeämätöntä peräsinkulma- ja kääntymisnopeusmittarien seuraamista. Peräsinkulmamittari oli kiinnitetty kattoon ja luotsin oli käännettävä katse ylös nähdäkseen sen.

Luotsi navigoi alusta visuaalisesti ehtimättä käyttää tutkaa. Ohjailupäätökset käännyttäessä ensimmäiselle linjalle ja linjan alkupäässä perustuivat kolmeen viittaan, koska kiintomaaleja ei ollut. Käännöksen edistyessä ja viittoja ohitettaessa ohjailussa tarvittavien visuaalisten kohteiden lukumäärä väheni. Lopulta näkyvissä oli vain yksi eteläviitta ja ohjailu perustui sen jälkeen tämän viitan suhteelliseen asemaan alukseen nähden. Aluksen suunta ei siinä vaiheessa ollut enää hallinnassa eikä sitä monitoroitu. Päällikkö ei ilmeisesti ollut matkan aikana puuttunut luotsin menettelytapaan monitorointia suorittaessaan. Päällikkö kertoi lisäksi, että laivan liiketilaa oli ollut vaikea havaita pimeässä. Päälliköllä ei ilmeisesti ollut kirjallista reittisuunnitelmaa. Luotsi puolestaan on kertonut, ettei hän tällä reitillä tarvitse karttaa.

Ms GRIMMin karilleajoon johtaneen ohjailuvirheen syntyyn ja seurauksiin vaikuttivat matkan valmisteluun eli lähtösuunnitelmaan, yhteistoimintaan, ohjailujärjestelmän valintaan ja navigointitapaan liittyvät puutteet.

C11/1997M Tutkintaselostus (pdf, 0.58 Mt)

Vuosien 1997 - 2000 luotsausonnettomuuksien tutkinta. Vuoden 1997 syksyllä oli lyhyen ajan sisällä tapahtunut useita tapauksia, joissa ulkomaalainen alus oli saanut pohjakosketuksen luotsauksen aikana. Tämän johdosta päätti Onnettomuustutkintakeskus käynnistää näiden onnettomuuksien tutkinnan rinnakkain 29.12.1997. Tapahtumien toistuvuus antoi aiheen selvittää niiden kulku ja syyt vastaavien tapahtumien ennalta estämiseksi. Samalla määrättiin, että tutkinnan tulokset näissä onnettomuuksissa julkaistaan yhteisessä tutkintaselostuksessa. Tutkinnan aikana on sattunut lisää onnettomuuksia luotsauksessa siten, että kaikkiaan on tässä yhteistutkinnassa rinnakkain tutkittu 12 luotsausonnettomuutta vuosilta 1997 - 2000.

Luotsausonnettomuuksien tutkinnat on päätetty julkaista muutaman tutkinnan ryhminä kokoomajulkaisuissa "Vesiliikenneonnettomuuksia ja vaaratilanteita". Yksittäisten onnettomuuksien tutkinnan lisäksi yhteistutkinnassa pyritään etsimään onnettomuuksien taustalla olevia selittäviä taustatekijöitä. Tätä käsittelevä raportti julkaistaan myöhemmin omana kokonaisuutenaan ja siinä käsitellään luotsaukseen liittyviä havaintoja myös erillisinä tutkituista ja julkaistuista onnettomuustutkinnoista.

Julkaisussa 1/2001 M "Vesiliikenneonnettomuuksia ja vaaratilanteita" on tutkintaselostukset:

C 11/1997 M Ms GRIMM, karilleajo Kotkan sataman edustalla 1.10.1997

C 4/1998 M Ms GERDA, karilleajo Kotkan sataman edustalla 07.04.1998

C 5/1998 M Ms BALTIC MERCHANT, karilleajo Puumalassa Hätinvirralla 21.04.1998.

Tutkintaselostuksia koskevat lausunnot. Nämä kolme onnettomuustutkintaselostusta on samanaikaisesti lähetetty onnettomuustutkinta-asetuksen 24 §:n mukaista lausuntoa varten merenkulkulaitoksen merenkulku- ja liikenneosastoille, kaikkiin merenkulkupiireihin sekä opetusministeriöön merenkulun koulutusyksikköön ja opetushallituksen ammatillisen koulutuksen linjalle. Mahdollisia kommentteja varten tutkintaselostus lähetettiin myös asianomaisille luotseille, alusten suomalaisille edustajille, merenkulkulaitoksen sekä yleiselle että kartta- ja väyläosastoille, liikenne- ja viestintäministeriön merenkulkuyksikköön ja luotsiliittoon.

Merenkulkulaitoksen liikenneosastolta, Saaristomeren ja Suomenlahden merenkulkupiireiltä, sekä opetushallitukselta saatiin lausunnot, jotka ovat ohessa.

C11/1997M Tutkintaselostus (pdf, 0.94 Mt)

 
Julkaistu 1.10.1997