T2025-01 Potilaan kuolema magneettikuvauksenaikana annetun anestesian seurauksenatammikuussa 2025

Kuopiossa yksityisessä lääkärikeskuksessa tehtiin keski-ikäiselle potilaalle 2.1.2025 magneettikuvaus sedaatiossa. Kuvauksen aikana potilaan tila heikkeni ja hän meni elottomaksi. Hänet saatiin elvytettyä, mutta hän menehtyi myöhemmin sairaalassa.

Potilas oli hakeutunut lääkärikeskukseen tutkimuksiin pahentuneen olkapääkivun vuoksi. Potilaalle oli yritetty aiemmin tehdä magneettikuvaus ilman sedaatiota, mutta se ei ollut onnistunut. Anestesialääkäri ehdotti potilaalle magneettikuvauksen tekemistä samana päivänä sedaatiossa, koska potilas kärsi ahtaanpaikankammosta. Potilas olisi voinut odottaa pääsyä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehtävään magneettikuvaukseen, johon hänelle oli ortopedin toimesta aiemmin tehty lähete.

Toimenpiteessä poikettiin kansallisista suosituksista, koska kyseisessä lääkärikeskuksessa ei ollut valmiuksia toteuttaa sedaatiossa tehtäviä magneettikuvauksia turvallisesti. Potilaalle annosteltiin anestesia-ainetta, jonka määrä vastasi sedaation sijaan yleisanestesiatasoista nukutusta. Happimaskin kautta annosteltu hapen virtaus oli myös liian pieni, mikä johti osaltaan hengityslamaan. Potilaan peruselintoimintojen seurantaan tarvittavaa magneettiyhteensopivaa valvontamonitoria ei ollut käytettävissä, eikä potilaan heikkenevää tilaa huomattu ajoissa.

Kuvantamisyksikössä ei ollut varauduttu hätätilanteen hoitamiseen. Elvytys- ja potilaan siirtovälineitä jouduttiin hakemaan muista lääkärikeskuksen tiloista, mikä viivästytti hoitoelvytyksen aloittamista. Elvytys- ja hätätilanteiden varalta ei kuvantamisyksikön henkilöstölle ollut järjestetty säännöllistä koulutusta.

Tutkinnassa havaittiin, että lääkärikeskuksen omavalvontasuunnitelma ja riskienhallinta olivat puutteellisia. Lääkärikeskuksen ja anestesiapalveluja tuottaneen yrityksen välinen sopimus oli myös vastuiden ja roolien määrittelyjen osalta yleisluonteinen.

Suomessa ei ole saatavilla leikkaussalin ulkopuolisista anestesioista kattavaa ja ajantasaista kansallista tietoa. Valvontaviranomaisten on siitä syystä mahdotonta muodostaa kokonaiskuvaa palvelujen turvallisuudesta, laadusta ja yhdenmukaisuudesta.

Sosiaali- ja terveysministeriö ei ole antanut riittävää ohjausta valvontalain tulkintaan. Valvovat viranomaiset ovat tehneet valvontatyötä ilman kattavia ohjeita. Tämän seurauksena palveluntuottajat ovat jääneet vaille riittävää ohjausta omavalvonnan toteuttamiseen ja lain soveltamiseen käytännössä.

Tutkinnassa annettiin kolme suositusta. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

1. Sosiaali- ja terveysministeriö varmistaa yhteistyössä Lupa- ja valvontaviraston kanssa omavalvonnan kehittämisen siten, että omavalvonnan käytännön toteuttamiseen ja arviointiin on selkeät ja yhtenäiset ohjeet. [2026-S4]
2. Sosiaali- ja terveysministeriö varmistaa, että leikkaussalin ulkopuoliselle anestesiatoiminnalle määritellään kansalliset vähimmäisvaatimukset ja turvallisen toteuttamisen tavat. [2026-S5]
3. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kehittää systemaattista tiedonkeruuta yksityisen terveydenhuollon toimenpiteistä siten, että niistä on saatavissa kattava kokonaiskuva eri viranomaisten tarpeisiin. [2026-S6]