C1/2011R Tavarajunien yhteentörmäys Nurmeksessa 2.2.2011

Keskiviikkona 2.2.2011 kello 11.55 tapahtui tavarajunien törmäys Nurmeksen ratapihalta kaksi kilometriä Lieksan suuntaan. Veturissa olleet veturinkuljettaja ja liikenteenohjaaja loukkaantuivat ja yhteentörmäys aiheutti kummallekin veturille merkittäviä vaurioita.

Tavarajuna oli matkalla Lieksasta Nurmekseen ja pysähtyi seis-asennossa olleelle Nurmeksen tulo-opastimelle. Tavarajunan tuloraiteelle Nurmeksessa tuli eristysvika ja liikenteenohjaaja luuli junan jo saapuneen Nurmekseen. Liikenteenohjaaja purki junan tulokulkutien hätävaraisella komennolla, nollasi hätävaraisella komennolla akselinlaskentajärjestelmän ja asetti hätävaraisella komennolla Nurmeksen ja Lieksan välisen suojastuksen perusasentoon. Tämän jälkeen liikenteenohjaaja sai liikennesuunnan kääntymään Nurmeksesta Lieksan suuntaan ja lähtökulkutien asettumaan Nurmeksen asemalla lähtevälle veturille. Veturi sai liikenteenohjaajalta lähtöluvan ja törmäsi lähdön jälkeen samalla raiteella tulo-opastimella seisseeseen tavarajunaan. Törmänneen veturin veturinkuljettaja sai haavan päähänsä ja ruhjevammoja eri puolille kehoa. Ohjaamossa ollut liikenteenohjaaja sai myös ruhjevammoja eri puolille kehoa. Opastimella seisseen tavarajunan veturinkuljettaja ei loukkaantunut hypättyään veturista lumihankeen.

Onnettomuuden välittömänä syynä oli asetinlaitteen turvallisuuteen liittyvien lukitusten purkaminen ja junien ohjaaminen samalle raiteelle. Onnettomuuden syntyyn myötävaikuttivat eristysvika, kriittisten komentojen käytön yleisyys, puutteellinen junan paikantaminen ja riittämätön kommunikointi. Liikenteenohjaaja oli ilmeisesti mielessään jo sijoittanut junan 4713 Nurmeksen ratapihalle, eikä tästä syystä veturinkuljettajan kanssa käydystä keskustelusta huolimatta ymmärtänyt junan olleen vielä tulo-opastimella.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa seuraavaa:

• Liikenteenohjauksen henkilöstölle tulee suunnata säännöllistä koulutusta ja harjoitteita, joissa erityisesti keskitytään tunnistamaan häiriötilanteisiin liittyviä vaaroja ja käyttämään ennalta määritettyjä turvallisia menettelytapoja.
• Turvallisuusjohtamisessa tulee kiinnittää erityistä huomiota viestinnän täsmällisyyteen, määrämuotoisuuteen ja junien paikantamisen tarkkuuteen.

Kaikissa akselinlaskentaosuuksissa hätävaraisen nollauksen ehtona tulisi olla, että joltakin kyseisen raideosuuden akselinlaskentaan liittyvältä akselinlaskentapisteeltä on viimeksi laskettu akseleita ulospäin.

C1/2011R Tutkintaselostus (pdf, 1.24 Mt)