B4/2010R Paikallisjunan suistuminen Helsingin asemalla 26.4.2010

Maanantaina 26.4.2010 kello 17.10 tapahtui Helsingissä paikallisjunan suistuminen vaihteessa. Juna oli ajamassa Helsingin aseman raiteelle 6, kun kulkutiellä ollut vaihde kääntyi junan alla ja juna suistui kiskoilta. Kolmiyksikköisen paikallisjunan kolmas yksikkö suistui kiskoilta ja törmäsi sähköradan portaalin kannatinpylvääseen ja portaali putosi junan katolle aiheuttaen laajan sähkökatkoksen Helsingin ratapihalle. Suistunut yksikkö vaurioitui ja aiheutti vaurioita myös ratalaitteisiin. Onnettomuus ei aiheuttanut henkilövahinkoja.

Syynä junan suistumiseen oli vaihteen kääntyminen junan alla. Asetinlaitteen pöydästä annetut hätävaraiset komennot käänsivät risteysvaihteen junan alla. Liikenteenohjaaja antoi hätävaraiset komennot eri vaihteeseen kuin oli tarkoitus. Taustatekijöinä onnettomuuteen oli se, että eristettyjen raideosuuksien viat olivat olleet Helsingin ratapihalla yleisiä. Liikenteenohjauksessa käytettiin eristysvikojen vuoksi vaihtokulkuteitä, joille voidaan kohdistaa hätävaraisia komentoja. Tämä käytäntö oli eristysvikojen vuoksi lähes jokapäiväistä. Liikenteenohjauksen käytännöksi oli muodostunut tarvittaessa turvallisuustasoltaan riisuttujen menetelmien käyttäminen, jotta junaliikenne voitiin pitää sujuvana. Liikenteenohjaaja oli lisäksi tässä työpisteessä varsin kokematon, mikä selittää osaltaan virheen syntymistä.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että radanpitäjän tulisi systemaattisesti seurata ja tarpeen vaatiessa parantaa raiteen vapaanaolon valvonnan tekniikoita ja kunnossapitoa siten, että ei tarpeettomasti huononnettaisi turvallisuustasoa. Lisäksi lautakunta suosittaa, että liikenteenohjauksen tehtäväkierron suunnittelussa tulisi huolehtia siitä, että vaativat kohteet ovat liikenteenohjaajille tuttuja koulutuksen ja riittävän usein toistuvan vuorotyöskentelyn kautta. Häiriötilanteiden tunnistamisen ja hallinnan koulutuksessa sekä hallintaan liittyvissä menettelyohjeissa tulisi kiinnittää huomiota käytäntöihin, joiden avulla voidaan toimia turvallisuutta vaarantamatta.

Tutkinnassa tuli esille, että liikenteen ohjaukselle aiheutuva poikkeama välittyy vikatietona kunnossapidolle, mutta ei junaturvallisuudesta vastaaville tahoille. Radanpitäjä ja kunnossapidosta vastaava urakoitsija eivät täysin tiedostaneet eristysvikojen merkitystä liikenteenohjaukselle ja toisaalta liikenteen ohjaajatkin olivat niihin tottuneet. Tämän vuoksi lautakunta esittää, että vastaavanlaisten tilanteiden välttämiseksi rautatieliikenteen hoitamisesta vastaavien eri tahojen välistä tiedonvaihtoa olisi kehitettävä. Poikkeuksellisten menettelyjen muodostuminen pysyviksi käytännöiksi tulisi estää nykyistä paremmalla valvonnalla.

B4/2010R Tutkintaselostus (pdf, 1.68 Mt)

 
Julkaistu 26.4.2010