C4/2009R Matkustajajunan ohjautuminen väärälle raiteelle Korialla 1.10.2009

Lahden ja Kouvolan välisellä rataosalla Korian liikennepaikalla tapahtui torstaina 1.10.2009 kello 12.29 vaaratilanne, jossa matkustajajuna ohjautui väärälle raiteelle tavarajunan eteen.

Rataosalla Lahti–Kouvola oli käynnissä useita Lahti–Luumäki–Vainikkala-rakentamishankkeeseen liittyviä osaprojekteja. Korian liikennepaikkaan liittyen käynnissä olivat Lahden ja Kouvolan välisen uuden asetinlaitejärjestelmän käyttöönoton valmisteluun liittyvät työt. Junien kulunvalvonta (JKV) oli pois käytöstä Korian liikennepaikalla ja liikennepaikalla oli käytössä normaalista poikkeavia menettelyjä. Korian liikennepaikan asetinlaite oli miehitetty.

Lahden suunnasta tullut tavarajuna oli pysähtynyt Korian liikennepaikan länsipuolelle eteläiselle raiteelle. Vaaratilanne syntyi, kun Kouvolan suunnasta pohjoista raidetta pitkin tullut matkustajajuna ohjautui Korian liikennepaikan länsipäädyn vaihteissa eteläiselle raiteelle tavarajunan eteen. Matkustajajunan kuljettaja havaitsi vaaratilanteen ajoissa ja sai junan pysäytettyä 200 metriä ennen tavarajunan veturia.

Vaaratilanteen syntymisen välitön syy oli liikenteenohjaajan tavarajunalle tekemä poikittainen kulkutie matkustajajunan eteen. Liikenteenohjaajan tilannekuva ei ollut ajan tasalla, vaan hänellä oli väärä käsitys matkustajajunan sijainnista.

Vaaratilanteen syntymisen mahdollisti se, että opastin E oli poistettu käytöstä. Asetinlaitetta ei tilanteessa käytetty turvaamaan kaikkia kulkuteitä.

Vaaratilanteeseen liittyi myös asetinlaitteissa ollut ominaisuus, joka mahdollisti muodostumassa olevaan kulkutiehen liittyvien vaihteiden kääntymisen, vaikka vaihdekujaan liittyvällä alueella oli varattuja raideosuuksia. Käytössä ollut asetinlaite mahdollisti lisäksi tilanteessa ajon sallivan opasteen tavarajunalle.

Korian liikennepaikan liikenteenohjausta rakennustöiden aikana ei ollut ohjeistettu yksikäsitteisesti. Toimintamallissa ei käytetty asetinlaitteen turvaavia ominaisuuksia parhaalla mahdollisella tavalla.

Vastaavien tilanteiden välttämiseksi tutkintalautakunta esittää muutosvaiheen turvallisuuden suunnittelun tehostamista.

C4/2009R Tutkintaselostus (pdf, 1.2 Mt)

 
Julkaistu 1.10.2009