C1/2009R Junien kulunvalvonnassa 30.12.2008 havaittu turvallisuusvika Kerava–Lahti-rataosalla

Poikkeamailmoituksen mukaan 30.12.2008 havaittiin Korvensuolla turvallisuusongelma. Veturinkuljettajat ilmoittavat heille tulevan rajoittavaa tietoa. Esiopastin oli näyttänyt odota-seis-opastetta, vaikka edellisen opastimen kohdalla oleva baliisi oli antanut junan kulunvalvontalaitteelle (JKV:lle) esitietona, että saa ajaa suurinta sallittua nopeutta (aja Ssn) ja junan tullessa seuraavan pääopastimen näkemäalueelle, se näytti aja-opastetta.

Syynä virheelliseen JKV-toimintoon oli se, että IM-moduliin (asetinlaitetietokoneeseen) Haarajoen ja Korvensuon asetinlaitteiden väliseen tiedonsiirtoon oli vaihdettu vanha korttiversio. Korttien vaihdossa tehtiin virhe, koska ohjelmaversiota ei tarkastettu ennen kortin asentamista. Asentajat ilmoittivat syyksi sen, että tarkastuslaitteisto ei ollut käytettävissä toimiston muuton takia. Korttiversiota ei ollut myöskään merkitty riittävän selvästi.

Virheellisen toiminnan ilmettyä korjattiin tilanne väliaikaisesti asettamalla alueelle 80 km/h-nopeusrajoitus. Thalesin "hätätyöryhmä" kokoontui 5.1.2009 analysoimaan tilannetta. Vian selvittyä asennettiin uusi muistikortti Haarajoen asetinlaitemoduliin 5.1.2009 kello 23.00. Toiminta testattiin ja 7.1.2009 poistettiin alueelle asetettu 80 km/h-nopeusrajoitus.

Jotta väärien korttiversioiden käyttämiseltä vältyttäisiin, Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että asetinlaitteiden muutos- ja korjaustöiden tarkastukset ja niiden dokumentointi tulisi suorittaa valvotusti ja tarkastusten merkitystä tulisi painottaa asetinlaitteiden huoltomiehistön koulutuksessa. Lisäksi komponenttien ajantasaisuus tulisi merkitä tarkasti ja varmistaa henkilökunnan tietämys eri versioista huoltotoimien yhteydessä.

C1/2009R Tutkintaselostus (pdf, 0.61 Mt)

 
Julkaistu 1.1.2009