S1/2008R Turvallisuusselvitys Kouvolan liikenteenohjauspoikkeamista

Onnettomuustutkintakeskus päätti 21.8.2008 käynnistää turvallisuusselvityksen Kouvolan liikenteenohjauksessa havaituista poikkeamista. Lähtökohtana tutkinnalle oli VR-Yhtymä Oy:n 17.6.2008 Onnettomuustutkintakeskukselle lähettämä kirje, jossa se ilmaisi huolestuneisuutensa Kouvolan liikenteenohjauskeskuksessa havaituista epäilyistä kulkutieautomatiikan ja turvalaitosten virheellisestä toiminnasta.

Aluksi tutkintalautakunnan tehtävänä oli tutkia kaksi tutkinnan alkamiseen mennessä havaittua poikkeamaa. Tutkinnan alkuvaiheessa liikenteenohjauksessa tapahtui kolmaskin poikkeama, joka päätettiin ottaa mukaan tutkintaan.
Ensimmäinen poikkeama tapahtui 25.4.2008 rataosuudella Lahti–Riihimäki Järvelän liikennepaikan kohdalla. Vaihtotyön aikana läpikulkuautomatiikkaan liittyvä muistiominaisuus aiheutti odottamattoman kulkutien, jonka seurauksena vaihtotyöyksikön reitillä olleet vaihteet kääntyivät.
Toinen poikkeama tapahtui 23.5.2008 rataosuudella Lahti–Riihimäki Lahden liikennepaikan ja Hakosillan välillä. Lahden liikennepaikalta kohti Riihimäkeä lähtenyt taajamajuna sai liikennepaikalla lähtöaikaa odottamassa olleen toisen taajamajunan numeron ja kulkutien.
Kolmas poikkeama havaittiin 6.9.2008 rataosuudella Kerava–Lahti (Lahden oikorata) Hakosillan eteläpuolella. Kaksi junaa liikkui kohti Lahtea vain yhden suojastusvälin päässä toisistaan. Kahden asetinlaitteen välisessä rajakohdassa Hakosillan eteläpuolella jälkimmäisen junan junanumero siirtyi liikenteenohjausjärjestelmässä ensimmäisenä kulkeneen junan junanumeroksi.

Tutkinnassa selvisi, että kaikki tutkitut poikkeamat liittyivät ohjelmistojen ominaisuuksiin. Kaikissa tapauksissa järjestelmien valmistajat ovat vahvistaneet havainnot. Tutkittuihin tapauksiin liittyen tutkintalautakunta arvioi lisäksi poikkeamien käsittelyjärjestelmää ja eri toimijoiden rooleja tietojärjestelmien hallinnassa. Poikkeamien käsittelyn prosessi oli puutteellinen.

Tutkintalautakunta antoi seuraavat kaksi suositusta:

  • Liikenteenohjaus- ja turvalaitejärjestelmien omistuksesta, käytöstä ja kunnossapidosta vastaavien organisaatioiden tulisi parantaa ja selkeyttää menettelyjä, joilla poikkeamia havaitaan ja hallitaan.
  • Liikenteenohjausjärjestelmiä välittömästi päivittäin käyttävien liikenteenohjauksen asiantuntijoiden tulisi osallistua järjestelmien määrittelyyn, tarkastuksiin ja käyttöönottoon sekä elinkaaren aikaisiin pääkäyttäjätehtäviin.

S1/2008R Tutkintaselostus (pdf, 2.62 Mt)

  • Suositus S269
  • Suositus S270

Tutustu annettuihin turvallisuussuosituksiin .

 
Julkaistu 21.8.2008