B1/2005R Matkustajajunan vaunun suistuminen kiskoilta Saakosken ja Jämsänkosken välillä 30.3.2005

Jyväskylän ja Tampereen välisellä rataosalla Jämsässä Saakosken ja Jämsänkosken liikennepaikkojen välillä tapahtui keskiviikkona 30.3.2005 aamuyöllä onnettomuus, jossa matkustajajunan 802 teli suistui kiskoilta kiskonkatkeamassa. Junassa oli noin 50 matkustajaa. Onnettomuudessa ei loukkaantunut junan matkustajia eikä henkilökuntaa. Onnettomuudesta aiheutuneet kokonaiskustannukset olivat 127 600 €.

Aiemmin yöllä Tampereelta Pieksämäelle matkalla olleen tavarajunan veturinkuljettaja havaitsi kiskolla jotakin harmaata ja veturi tärähti kulkiessaan kohdan yli. Kuljettaja ei ollut varma siitä, oliko kiskolla kivi vai oliko kiskossa vikaa. Kuljettaja ilmoitti asiasta linjaradiolla kauko-ohjaajalle ja kertoi, että paikka oli ratakilometrillä 298 sähköratapylvään seitsemän kohdalla. Kauko-ohjaaja varoitti seuraavaa tavarajunaa asiasta ja pyysi sen veturinkuljettajaa tarkkailemaan kyseistä kohtaa. Tavarajunan mentyä paikan yli sen kuljettaja otti linjaradiolla yhteyttä kauko-ohjaajaan. Kuljettaja kertoi, että veturissa tuntui kova kolahdus ja lähestyvää matkustajajunaa tuli varoittaa siitä.

Kauko-ohjaaja kertoi linjaradiolla matkustajajunan veturinkuljettajalle kahden edellisen tavarajunan kuljettajien havainnoista ja siitä, että kisko oli poikki. Kauko-ohjaaja käski veturinkuljettajaa ajamaan hiljempaa paikan yli ja ilmoittamaan havainnoistaan kauko-ohjaajalle. Junan lähestyessä kiskonkatkeamaa kuljettaja pudotti junan nopeuden 118 km/h:stä 87 km/h:iin. Veturin mennessä kiskonkatkeaman yli kuljettaja kuuli kolahduksen. Neljännessä vaunussa ollut konduktööri kuuli kovan pamahduksen vaunun kuljettua kohdan yli. Konduktööri ilmoitti sisäpuhelimella siitä kuljettajalle. Kuljettaja katsoi peilistä junan peräpäähän ja näki ison pölypilven seuraavan takana ja kipinöitä lentävän junan sivulta. Kuljettaja jarrutti ja ilmoitti konduktöörille kipinöinnistä. Kun juna oli pysähtynyt, konduktöörit lähtivät tarkastamaan tilannetta. Junan toiseksi viimeisen vaunun etummainen teli oli suistunut kiskoilta.

Onnettomuuden välittömänä syynä oli hetkeä aiemmin katkenneen kiskon murtuminen junan vaunujen alla. Kiskon murtuminen johtui todennäköisesti siihen poratun reiän viimeistelemättömyyden ja kiskoteräksen paikallisten ominaisuuksien yhteisvaikutuksesta. Murtumista todennäköisesti edesauttoi kiskossa ollut suuri jännitystila.

Kiskonkatkeama johti onnettomuuteen, koska siihen ei osattu reagoida oikealla tavalla. Kahden tavarajunan kuljettajat havaitsivat kiskonkatkeamasta johtuneen kolauksen, mutta tapausta ei liikenteenohjauksessa osattu arvioida niin vakavaksi, että se aiheuttaisi junan suistumisen.

Onnettomuuden jälkeen Ratahallintokeskus päätti vaihtaa rataosan kiskotuksen kesän 2005 aikana. VR Osakeyhtiö on muuttanut liikenteenohjauksen ohjeistusta niin, että jos kauko-ohjaaja saa kuljettajalta ilmoituksen kolahduksesta tai heitosta, hänen on aina asetettava paikalle enintään 50 km/h nopeusrajoitus. Keski-Suomen hätäkeskus on lisännyt tietojärjestelmiinsä alueen rataosuuksien ratakilometrien paikannustiedot.

Vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että VR Osakeyhtiön liikenteenohjaajan käsikirjassa oleva ohje 50 km/h nopeusrajoituksen asettamisesta epäselvissä tilanteissa lisättäisiin myös junaturvallisuussääntöön. VR Osakeyhtiön tulisi myös muuttaa hätätilanneohjeistustaan niin, että rautatieonnettomuuspaikalta pitäisi liikenteenohjaukseen tehdyn ilmoituksen lisäksi ottaa suoraan yhteys myös hätäkeskukseen, jos tarvitaan kiireellistä pelastustoimen apua. Hätäkeskuslaitoksen tulisi varmistaa rautateillä paikantamiseen käytettävän tiedon yhteensopivuus hätäkeskuksen tietojärjestelmän kanssa.

Rikkoutunut kisko onnettomuuden jälkeen

B1/2005R Tutkintaselostus (pdf, 2.69 Mt)

 
Julkaistu 30.3.2005