C8/2002R Rikkoutuneen paikallisjunan siirrossa aiheutunut vaaratilanne ja suistuminen Oulunkylässä 2.9.2002

Helsingistä Hiekkaharjuun kulkeva P-juna numero 9039 lähti maanantaina 2.9.2002 kello 7.29 Helsingistä pohjoisen suuntaan. Ensimmäisenä pysähdyspaikkana oli Pasila ja sen jälkeen seuraavana Käpylä. Juuri ennen Käpylää junan automaattinen kulunvalvontalaite teki jarrutuksen pääilmasäiliön liian alhaisen paineen vuoksi. Juna pysähtyi, ja veturinkuljettajan piti lähteä etsimään vuotoa. Kuljettaja löysi vuodon ja sai sen loppumaan ilmaventtiilejä sulkemalla. Matkaa päästiin jatkamaan noin 15 minuutin pysähdyksen jälkeen. Juna jatkoi vielä Käpylään ja edelleen Oulunkylään, jossa matkustajat ja junahenkilökunta jäivät kauko-ohjaajan ohjeiden mukaisesti pois. Tarkoituksena oli ottaa liikennettä ruuhkauttava yksikkö pois liikenteestä ja viedä se huoltoon.

Oulunkylän laiturista kauko-ohjaaja ajatti junan pohjoisen suuntaan läntiselle raiteelle, pääopastimen taakse. Kuljettaja siirtyi junan toiseen päähän tarkoituksenaan jatkaa etelän suuntaan Ilmalan varikolle. Kuljettaja otti yhteyttä liikenteenohjaukseen, josta hänelle annettiin ohje: "Opasteiden mukaan vaihtoliikkeenä Ilmalaan." Koska opastimessa ei ollut vaihtotyökilpeä, kuljettaja ajatteli, että opastimen "seis"-opaste ei koske vaihtotyöliikennettä ja hän voi lähteä liikkeelle.

Kuljettaja ajoi etelän suuntaan enimmillään nopeudella 44 km/h. Juna ohjautui vaihteessa kohti viereistä raidetta, jossa seuraava vaihde oli suoraan johtavassa asennossa etelän suuntaan kulkevaa pikajunaa varten. Juna ajoi vaihteen auki ja samalla suistui kiskoilta. Juna kulki suistuneena noin 150 metrin matkan. Pohjoisesta lähestyvän pikajunan kuljettaja sai pysäytettyä junan noin 400 metrin päässä suistumispaikasta olevalle opastimelle. Myös muut lähistöllä kulkeneet junat pysähtyivät opasteiden mukaan, joten välitöntä törmäysvaaraa ei ollut.

Suistumisesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Sen sijaan kalustolle aiheutui vaurioita ja radan kolme vaihdetta rikkoutui. Suistumisesta aiheutui yhteensä noin 150 000 euron vahingot.

Vaaratilanteen syynä oli se, että veturinkuljettaja tulkitsi junasuorittajan antaman ohjeen toisella tavalla kuin junasuorittaja oli tarkoittanut. Pääopastimen mastossa ei ollut vaihtotyökilpeä, minkä vuoksi kuljettaja ajatteli, että opastin ei koske kyseistä vaihtotyöksi katsottavaa liikettä. Määräysten mukaan opastin kuitenkin koskee myös vaihtotyötä. Taustatekijänä tapahtumalle oli se, että junan vikaantuminen ruuhkaisena maanantaiaamuna vilkkaaseen paikkaan aiheutti sekä liikenteenohjaukselle että veturinkuljettajalle paineita ja tavanomaista liikennettä riskialttiimman poikkeustilanteen.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa onnettomuuksien ehkäisemiseksi muutosta vaihtotyökilpijärjestelmään ja vaihtotyötapojen kehittämistä. Lisäksi esitetään, että kulunvalvontalaitteiden käyttöä myös vaihtotyöliikenteessä tulisi lisätä ohjeiden ja teknisten parannusten avulla.

C8/2002R Tutkintaselostus (pdf, 0.56 Mt)

 
Julkaistu 2.9.2002