B1/2002R Matkustajajunan ajo suurella nopeudella väärässä asennossa olleeseen vaihteeseen Kolhossa 19.8.2002

Kolhossa tapahtui maanantaina 19.8.2002 vaaratilanne junaliikenteessä, kun Tampereelta Haapamäelle matkalla ollut matkustajajuna ajoi väärässä asennossa olleeseen vaihteeseen 83 km/h nopeudella. Suurin sallittu nopeus vaihteessa oli 35 km/h. Junassa oli noin 20 matkustajaa.

Vilppulan päivystysveturi (päivystäjä) kävi hakemassa tapahtumapäivänä vaunuja Kolhosta ja palasi kello 14.22 takaisin Vilppulaan. Päivystäjä jätti Kolhon vaihteet kohti raidetta 2 ja Kolhon varmistuslukkolaitoksen avaimet raiteensulkuun.

Tampereelta Haapamäelle matkalla ollut matkustajajuna M 425 saapui kello 17.17 Vilppulaan. Matkustajajuna sai lähtöluvan Vilppulan junasuorittajalta ja lähti aikataulun mukaisesti kello 17.20 kohti Haapamäkeä. Junan lähestyessä Kolhoa 100 km/h nopeudella veturinkuljettaja huomasi, että Kolhon eteläpään vaihde oli kohti sivuraidetta. Veturinkuljettaja teki heti hätäjarrutuksen ja junan nopeus ehti laskea niin, että veturin nopeus vaihteessa oli 83 km/h. Juna pysähtyi raiteelle 2 kello 17.27 noin 360 metriä ennen pohjoispäässä olleita tyhjiä tavaravaunuja.

Veturinkuljettaja sai Vilppulan junasuorittajalta linjaradiolla luvan työntää junan takaisin vaihteen taakse. Veturin ja vaihteen tarkastuksen jälkeen veturinkuljettaja työnsi junan vaihteen taakse ja konduktöörin käännettyä vaihteen kohti raidetta 1 juna jatkoi matkaa.

Vaaratilanteen välittömänä syynä oli, että Kolhon vaihde oli väärässä asennossa liikennepaikkaa sivuuttavalle matkustajajunalle. Syynä vaihteen väärään asentoon oli Vilppulan aamuvuoron junasuorittajan antamat ohjeet vaihtotyönjohtajalle. Näiden ohjeiden mukaisesti päivystäjä jätti lähtiessään Kolhon vaihteet kohti raidetta 2 ja varmistuslukkolaitoksen avaimet raiteensulkuun. Vaaratilanteen syntymiseen vaikutti myös se, että työvuorossa olleet Vilppulan junasuorittajat tunsivat huonosti Kolhon ratapihan. Kolhon varmistuslukkolaitoksen avainten käyttöohjeen vastainen käyttö oli myös osaltaan syynä vaaratilanteen syntymiseen. Varmistuslukkolaitoksen käyttöohjeesta poikkeavat työtavat ovat saattaneet aiheuttaa väärinkäsityksiä avainten paikasta ja vaihteiden asennosta.

Vastaavien vaaratilanteiden välttämiseksi tutkintalautakunta esittää, että junaliikenteeseen liittyvät keskustelut tulisi käydä linjaradiota käyttäen. Lisäksi tutkintalautakunta esittää, että junasuorittajien perehdyttämiskoulutusta tulisi lisätä niin, että he tuntisivat kaikki vastuualueensa liikennepaikat. Pelastustoimen valmiuden kehittämiseksi tutkintalautakunta toistaa aiemmin annetun suosituksen, jonka mukaan pelastustoiminnan resursseja tulisi hälyttää etupainotteisesti sisäasiainministeriön ohjeen 21/70/92 14.9.1992 mukaisesti.

B1/2002R Tutkintaselostus (pdf, 0.65 Mt)

  • Suositus S156
  • Suositus S179
  • Suositus S180

Tutustu annettuihin turvallisuussuosituksiin .

 
Julkaistu 19.8.2002