B2/1998R Vaaratilanne junaliikenteessä Keravalla 7.12.1998

Maanantaina 7.12.1998 Keravan ratapihan eteläpäässä syntyi vaaratilanne, kun Helsingistä Pieksämäen kautta Iisalmeen matkalla ollut matkustajajuna ajoi vaihteeseen liian suurella nopeudella. Juna ajoi nopeudella 77 km/h vaihteeseen, jossa suurin sallittu nopeus on 35 km/h. Junassa oli Sr1-sähköveturin lisäksi kymmenen matkustajavaunua, joissa oli yhteensä noin 300 matkustajaa. Juna pysyi kiskoilla eikä vaaratilanteesta aiheutunut vahinkoja.

Onnettomuustutkintakeskus asetti 11.12.1998 tutkintalautakunnan tutkimaan tapahtumaa suuronnettomuuden vaaratilanteena. Koska oli syytä olettaa, että ylinopeuteen vaikutti opastimien virheellinen tulkinta, tutkintalautakunnan lisätehtäväksi annettiin uuden opastinjärjestelmän käytettävyyden ja ymmärrettävyyden selvittäminen.

Vaaratilanteen välitön syy oli opasteen virheellinen tulkinta. Tähän vaikuttivat pääasiassa veturinkuljettajan lyhyt yöuni, hetkeä aiemmin "seis"-opasteen vuoksi "turhaan" tehty hätäjarrutus, veturin tehonsäätövika, junan myöhässäolo ja vaikeaselkoinen pää-, esi- ja numero-opastimen yhdistelmä. Lisäksi vaaratilanteeseen vaikutti Keravan ratapihan pohjoispäässä olevan vaihteen sulatuksen sulakkeen palamisesta johtunut vaihteen juuttuminen. Vaihteen juuttumisen vuoksi juna piti ajattaa tavallisesta poikkeavaa kulkutietä.

Suomessa käytettävää opastinjärjestelmää analysoidessaan tutkintalautakunta totesi siinä olevan kaksi ongelmaa, jotka olivat myös vaaratilanteen taustatekijöinä.

Opastimien yhdistelmä, jossa esi- ja pääopastin numero-opastimineen ovat päällekkäin, on monimutkainen ja vaikeaselkoinen.

35 km/h nopeusrajoitus ei erotu tarpeeksi suuremmista nopeusrajoituksista ja toimintaohje annetaan epäsuorasti ("Kun numero-opastetta ei ole, nopeusrajoitus on 35 km/h").

Ongelmakohtien poistamiseksi tutkintalautakunta antoi kaksi opastinjärjestelmän kehittämistä koskevaa suositusta: 1. Samaa opastinta tulisi käyttää sekä esi- että pääopastimena ja 2. Sn 35-vaihteeseen ajamisesta ilmoittavan opastimen tulisi erottua paremmin muista opasteista. Suositusten konkretisoimiseksi tutkintalautakunta suunnitteli opastinjärjestelmämallin, jossa edellä mainitut puutteet on pyritty korjaamaan.

Muissa suosituksissa suositetaan pikajunien aikatauluihin merkittyjen pysähdysaikojen pidentämistä ja suurimman sallitun nopeuden pienentämistä, jos junien automaattinen kulunvalvonta ei ole käytössä. Lisäksi tutkintalautakunta esittää tutkintaselostuksen kohdassa 6.4 Muut ehdotukset ja huomiot ehdotuksia junaturvallisuuden parantamiseksi.

B2/1998R Tutkintaselostus (pdf, 0.88 Mt)

  • Suositus S105
  • Suositus S106
  • Suositus S107
  • Suositus S108
 
Julkaistu 7.12.1998