B1/1998R Junien yhteentörmäys Suonenjoella 12.8.1998

Suonenjoella tapahtui varhain aamulla 12.8.1998 junaonnettomuus, jossa InterCity-matkustajajuna ja tavarajuna törmäsivät. Matkustajajunassa oli veturi ja 6 vaunua, joissa oli yhteensä 51 ihmistä. Tavarajunassa oli veturi ja 41 vaunua.

InterCity-juna pysähtyi Suonenjoen asemalle kello 5.56. Samaan aikaan tavarajuna lähestyi ratapihaa etelän suunnasta. Liikennetilanteen johdosta oli päätetty seisottaa InterCity-junaa Suonenjoen asemalla raiteella I siihen asti kunnes tavarajuna olisi ajanut ohi raidetta II. Tällainen on normaalia ja jokapäiväiseen liikenteenhoitoon kuuluvaa. InterCity juna olisi jäänyt tällöin jälkeen aikataulusta noin kolme minuuttia.

InterCity-juna lähti kuitenkin liikkeelle aikataulun mukaisesti kello 5.57.01 ja törmäsi ratapihan eteläpäässä olevassa kaarteessa vastaantulevaan tavarajunaan. Molempien veturien kuljettajat tekivät hätäjarrutuksen nähdessään vastaantulevan veturin etuosan. Matkustajajunan nopeus ennen hätäjarrutusta oli 70 km/h ja törmäyshetkellä 44 km/h. Tavarajunan nopeus ennen hätäjarrutusta oli 27 km/h. Pitkän ja raskaan tavarajunan hätäjarrutus ei ehtinyt kunnolla vaikuttaa. Tavarajunan suuren massan ja matkustajajunan nopeuden takia yhteentörmäys oli raju. Matkustajajuna siirtyi törmäyksessä neljä metriä taaksepäin ja tavarajunan kaksi ensimmäistä vaunua työntyi veturin alle. Tällöin veturin perä nousi korkealle ajojohtimeen saakka. Molempien junien veturit ja kaikki vaunut pysyivät ratapenkeereellä.
Inter City junassa olleista 51:stä henkilöstä yksi loukkaantui vakavasti ja 25 lievästi. Molempien veturien kuljettajat hyppäsivät ohjaamostaan juuri ennen törmäystä. IC-junan kuljettaja loukkaantui lievästi.

Molempien junien veturit sekä tavarajunan kaksi ensimmäistä vaunua vaurioitui pahoin. InterCity-vaunuissa on päädyt, jotka on suunniteltu myötämään törmäyksessä tarkoituksena välttää matkustamotilojen muodonmuutokset sekä vähentää matkustajiin kohdistuvia hidastuvuuksia. Kaikkien kuuden InterCity-junan vaunun päädyt myötivät suunnitellulla tavalla.

Yhteentörmäyksen syy oli se, että InterCity-junan veturinkuljettaja lähti liikkeelle Suonenjoen asemalta ohi "seis"-opastetta (punainen) näyttäneen lähtösuunnan pääopastimen. Kuljettajan tarkkaavaisuuden herpaantumiseen johti useat tekijät.

Tärkeimpänä veturinkuljettajaa harhaanjohtavana seikkana oli se, että asemalaiturin päässä oleva kertaaja on mahdollisesti näyttänyt virheellistä opastetta. Kertaaja on opastinjärjestelmää täydentävä laite, joka toistaa pääopastimen opasteen. Kun Suonenjoen raiteen I lähtösuunnan pääopastin etelän suuntaan näyttää "aja"-opastetta (vihreä), kertaaja vilkuttaa vihreää valoa. Muulloin kertaajan pitäisi olla sammuksissa. Tutkinnan yhteydessä löydettiin 1985 järjestelmään lisätyn kertaajan kytkennässä puute, joka mahdollisti kertaajan vilkkuvan näytön pääopastimen opasteesta riippumatta. Kaksi luotettavaa silminnäkijää kertoi kertaajan vilkuttaneen vihreää valoa InterCity-junan saapuessa asemalle. Tällöin pääopastimessa on kuitenkin täytynyt olla "seis"-opaste, koska etelästä päin tulossa ollut tavarajuna oli varannut välin Markkala - Suonenjoki. Kun yksiraiteisella rataosalla on tulossa juna, ei kauko-ohjaajalla ole mahdollisuutta turvata kulkutietä tätä junaa vastaan.

InterCity-junat pyritään pitämään mahdollisimman hyvin aikataulussaan. Tätä periaatetta toteutetaan siten, että kulkutiet turvataan ensisijaisesti InterCity-junille ja muut junat ohjataan sivuraiteille odottamaan. Tässä tapauksessa kauko-ohjaaja teki ratkaisun, jossa InterCity-juna odottaisi Suonenjoen asemalla noin kolme minuuttia tavarajunan ohiajoa. Toinen vaihtoehto olisi ollut pysäyttää tavarajuna edelliselle liikennepaikalle Markkalaan odottamaan InterCity-junan kohtaamista. Tällöin 33 minuuttia aikataulusta myöhässä ollut tavarajuna olisi jäänyt aikataulusta jälkeen vajaa puoli tuntia lisää. Kauko-ohjaajan ratkaisua voidaan pitää hieman tavallisesta käytännöstä poikkeavana, mutta kauko-ohjaajan toiminnassa ei ollut mitään määräysten tai ohjeiden vastaista.

Matkustajajunan veturinkuljettaja ei osannut odottaa kauko-ohjaajalta ratkaisua, jossa InterCity-juna joutuisi odottelemaan tavarajunaa. Sen vuoksi hän teki asemalta lähtemisen edellyttämät toimenpiteet rutiininomaisesti, jolloin hän ei kiinnittänyt riittävää huomiota pääopastimeen. Veturinkuljettaja vastaanottaa kolme "signaalia", jotka oikeuttavat oikea-aikaiseen lähtöön. "Signaalit" ovat pääopastimen ajon salliva opaste, konduktöörin soittokellolla antama "valmis lähtöön"-merkki ja aikataulunmukainen kellonaika. Konduktööri antoi soittokellolla "valmis lähtöön" -merkin, jonka jälkeen veturinkuljettaja kes-kittyi tarkkailemaan kellostaan täsmällistä lähtöaikaa. Kello 5.57.01, veturinkuljettaja lähti liikkeelle. Liian intensiivinen kellon tarkkailu ja ennakkokäsitys vihreästä opasteesta on voinut johtaa huolimattomuuteen opastimien seuraamisessa.

Myötävaikuttaneena syynä oli ilmeisesti se, että kirkkaana aamuna auringonvalon kohdistuessa opastimiin, opasteiden keskinäisen eron havaitseminen heikkenee ja varsinkin punaisen opasteen aikaansaama ärsyke vähenee.

Tutkintalautakunta esittää onnettomuuden tutkinnassa ilmenneiden seikkojen johdosta kuusi suositusta junaturvallisuuden parantamiseksi.

Tutkintalautakunta toistaa Jokelan junaonnettomuuden yhteydessä esitetyn suosituksen junien automaattisen kulunvalvonnan rakentamisen nopeuttamisesta. Veturissa oli valmius kulunvalvontaan, mutta rataan kulunvalvontalaitteita ei oltu asennettu. Jos radassa olisi ollut em. laitteet, onnettomuus olisi vältetty, sillä järjestelmä olisi pysäyttänyt Inter-City-junan ennen pääopastinta.

Tutkintalautakunta suosittaa vetureihin asennettavaksi ratanäkymää ja ohjaamotoimintoja tallentavat videotallennuslaitteet onnettomuuksien tutkinnan helpottamiseksi sekä veturinkuljettajien oikeusturvan parantamiseksi. Sama suositus on esitetty myös Jokelan junaonnettomuuden tutkintaselostuksessa.

Kauko-ohjauksen tallennusjärjestelmiin esitetään parannusta, jolloin kaikki turvalaitetapahtumat tallentuisivat.

Lisäksi esitetään kertaajien poistamista kaikilta liikennepaikoilta, sillä lähtöön oikeuttavan opasteen tulee olla yksiselitteinen ja selkeä.

Turvalaitteiden suunnittelun valvontaa suositellaan parannettavan, sillä tarkastus ja hyväksyntämenettelyssä havaittiin puutteita.

Törmäysnopeuden merkitys onnettomuuden seurauksiin on suuri. Sen johdosta tutkintalautakunta esittää matkustajajunien jarrujen parantamista siten, että tehokas jarrutus alkaisi nykyistä nopeammin.

Onnettomuus olisi todennäköisesti vältetty, jos kauko-ohjaaja olisi ilmoittanut InterCity-junan veturinkuljettajalle radiolla tekemästään ratkaisusta jättää InterCity juna odottamaan tavarajunan ohiajoa. Siitä huolimatta tutkintalautakunta ei kannata poikkeavasta kohtaamisesta ilmoittamiskäytännön käyttöönottoa, sillä lähtösuunnan pääopastimen "seis"-opaste kieltää yksiselitteisesti kyseisen opastimen ohittamisen.

B1/1998R Tutkintaselostus (pdf, 1.05 Mt)

  • Suositus S93
  • Suositus S94
  • Suositus S95
  • Suositus S96
  • Suositus S97
  • Suositus S98
 
Julkaistu 12.8.1998