R2021-E2 Junayksiköiden törmäys vaihtotöissä Tampereen asemalla 12.12.2021

Alustava tutkinta Tampereen asemalla 12.12.2021 tapahtuneesta kahden Sm3-junayksikön törmäyksestä vaihtotöissä on valmistunut. Onnettomuushetkellä junayksikköä oltiin siirtämässä seisontaraiteelta lähtöraiteelle. Onnettomuus tapahtui, kun junayksikkö törmäsi toiseen raiteella seisseeseen yksikköön 21 km/h nopeudella. Törmäyksessä yksiköiden keulat painuivat kasaan ja raiteella seisseen, yksikön etelästä katsoen toisen vaunun ensimmäinen teli, suistui kiskoilta.

Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilö- eikä ympäristövahinkoja. Onnettomuuden aineelliset vahingot olivat mittavat. Yksiköiden raivaus kesti 15.12. iltaan asti, mikä aiheutti muutoksia kaluston seisontaraiteisiin Tampereen asemalla ja vaikeutti kalustosiirtoja.

Alustavassa tutkinnassa selvisi, että törmäys aiheutui puutteellisista ennakkotiedoista ja väärästä tilannekuvasta yksiköiden siirrossa. Siirtoa tekemässä olleet veturinkuljettaja ja vaihtotyönjohtaja eivät tiedostaneet, että raiteella oli kaksi Sm3-junayksikköä ja sijoittautuivat erehdyksessä eri yksiköihin. Havainnointia vaikeuttivat ratapihalla seisseen muun kaluston muodostamat näköesteet. Myös aiempien saman vuoron aikana tehtyjen kalustosiirtojen myöhästymisen aiheuttama kiire vaikutti osaltaan tapahtumiin.

Vaikka siirrossa toimittiin ohjeistuksien mukaisesti, ei tilanteessa tunnistettu toisen yksikön liikkuvan ja toisen olevan paikallaan. Ohjeistuksessa ei edellytetä siirrettävän yksikön yksilöimistä eikä se ole yleisesti tapana vaihtotöissä.

Onnettomuustutkintakeskus on alustavan tutkinnan perusteella päättänyt, että tapauksen erityispiirteet eivät edellytä varsinaista tutkintaa.

Alustavassa tutkinnassa ei anneta turvallisuussuosituksia. Onnettomuustutkintakeskus toteaa kuitenkin tapauksessa olleen yhtäläisyyksiä useisiin teematutkinnassa R2019-S1, Teematukinta vaihtotyöonnettomuuksista ja -vaaratilanteista, tutkittuihin yksittäistapauksiin. Kiinnittämällä huomioita teematutkinnassa esille tuotuihin asioihin ja annettuihin turvallisuussuosituksiin on mahdollista parantaa vaihtotöiden turvallisuutta merkittävästi.