B1/2007Y Tulipalo Pitkäniemen sairaalassa Nokialla 25.1.2007 ja katsaus eräisiin muihin hoito- ja huoltolaitospaloihin

Pitkäniemen sairaalassa tuli palohälytys 25.1.2007 kello 23:18. Akuuttipsykiatrian osaston APS 9 käytävällä, etuosastaan avoimessa naulakkokaapissa olleet ulkoiluvaatteet olivat syttyneet tuleen. Palo havaittiin aikaisessa vaiheessa. Henkilökunnan viivytyksettä aloittamat sammutusyritykset eivät tuottaneet tulosta, koska naulakossa olleet vaatteet paloivat herkästi ja kehittivät palaessaan runsaasti syttymiskelpoisia kaasuja. Kuumuus sai katonrajassa olevat palokaasut syttymään, minkä seurauksena palo laajeni voimakkaana rakennuksen sisäosiin. Samalla runsaat myrkylliset ja näkyvyyttä rajoittavat palokaasut levisivät kaikkiin käytävätiloihin ja myös potilashuoneisiin. Henkilökunta onnistui vaikeissa olosuhteissa evakuoimaan kaikkiaan 18 potilaasta 10 ja palokunta pelasti loput 8 potilasta.

Osasto APS 9 sijaitsi Pitkäniemen sairaalan rakennuksessa 17, jossa oli hoidettu pitkään sairastaneita potilaita. Potilaiden psyykkinen tila ja rauhoittava lääkitys vaikeuttivat hoitajien suorittamaa evakuointia tilanteessa, jossa hoitajien omakin turvallisuus oli uhattuna. Myös palokunnan pelastajien kommunikointi sairaiden ja lääkittyjen potilaiden kanssa oli vaikeaa.

Onnettomuudessa loukkaantui kaikkiaan kahdeksantoista henkilöä. Heistä viisitoista oli osaston APS 9 potilaita, kaksi oli saman osaston hoitajia ja yksi oli Pitkäniemen sairaalan yöosastonhoitaja. Aineelliset palovahingot olivat noin 500 000 €. Poliisi suoritti onnettomuuspaikalla palonsyyntutkinnan, jonka perusteella palo osoittautui erään potilaan tulitikuilla sytyttämäksi.

Onnettomuustutkinnassa todettiin muun muassa seuraavien seikkojen myötävaikuttaneen onnettomuuden syntyyn ja laajenemiseen. Tieto potilaan sytyttelytaipumuksista ei ollut välittynyt osaston APS 9 työvuorossa olleille hoitajille. Tuhoisan palon sytyttämisen mahdollisti osastolla käytännöksi vakiintunut vaatteiden säilytystapa. Palo olisi sammunut ennen sen leviämistä naulakkokaapin ulkopuolelle, jos rakennus olisi ollut varustettu automaattisella sammutusjärjestelmällä.

Suuronnettomuudelta vältyttiin siksi, että kaikki seuraavat neljä tekijää toteutuivat onnettomuustilanteessa: 1) Palon havaitsi lähes heti syttymisen jälkeen sattumalta paikalle tullut yliyöhoitaja. Sammutusyritys ja evakuointi aloitettiin viivytyksettä ja palokunta sai automaattisen paloilmoittimen hälytyksen välittömästi. 2) Henkilökunta onnistui evakuoimaan kymmenen potilasta, vaikka tilanne kehittyi sammutusyritysten jälkeen 2–3 minuutissa äärimmäisen vaikeaksi ja vaaralliseksi. 3) Suuresta palotehosta huolimatta palokuorman määrä oli vähäinen, jolloin palon intensiivinen vaihe jäi varsin lyhytaikaiseksi. 4) Palokunta sai viime hetkellä pelastetuksi loput sisälle jääneet kahdeksan potilasta.

Vastaavien onnettomuuksien estämiseksi tulevaisuudessa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on muun muassa tehty päätökset Pitkäniemen sairaalan kohteiden varustamisesta automaattisella sammutusjärjestelmällä vuoden 2008 aikana.

Tutkintalautakunta antaa viisi suositusta, jotka liittyvät 1) potilaslainsäädännön kehittämiseen turvallisuuden lisäämiseksi, 2) hoito- ja huoltolaitosten riskienhallinnan ohjeiston laatimiseen, 3) hoito- ja huoltolaitosten suojaamiseen automaattisella sammutusjärjestelmällä 4) kohdekohtaisten kokonaisvasteiden laatimiseen ja 5) ulkovaatteiden säilytyksen paloturvallisuuden parantamiseen. Automaattisia sammutusjärjestelmiä koskevasta suosituksesta on tutkintaselostuksen lopussa yhden tutkintalautakunnan jäsenen jättämä eriävä mielipide.

B1/2007Y Tutkintaselostus (pdf, 2.83 Mt)

Tulipalon simulointiraportti

B1/2007Y simulointiraportti (pdf, 12.95 Mt)

Simulointiin perustuvat videoleikkeet palon 7 ensimmäisen minuutin ajalta

Todellinen tilanne, ei automaattista sammutusjärjestelmää:

Lämpötila länsikäytävällä (avi, 1.52 Mt)

Savu länsikäytävässä (avi, 1.29 Mt)

 
Julkaistu 25.1.2007