B5/2003Y Räjähdysmäinen tulipalo terästehtaalla Torniossa 19.9.2003

Ruostumatonta terästä valmistavalla AvestaPolarit Stainless Oy:n (12.1.2004 alkaen Outokumpu Stainless Oy) tehtaalla Torniossa oli meneillään sulaton edellisenä vuonna rakennetun linja 2:n ensimmäinen vuosihuoltoseisokki. Seisokin aikana niin sanottua raakahappea ja puhdasta happea kuljettavat putkistot oli suljettu ja tyhjennetty, koska niihin asennettiin takaiskuventtiileitä. Työt oli pääosin tehty, joten tehtaan työnjohtaja ja alihankkijan työnjohtaja alkoivat valmistella happijärjestelmien ottamista jälleen käyttöön.

Miehet menivät sulaton kolmannen kerroksen venttiilihuoneeseen, jossa he onnistuneesti avasivat raakahappilinjan pääsulkuventtiilin. Sen jälkeen he alkoivat avata happilinjan pääsulkuventtiiliä. Venttiili oli kuitenkin ilmeisesti juuttunut, koska käsipyörää venttiilin akselissa kiinni pitävä sokka katkesi. Miehet pyysivät tuomaan putkipihdit, jolla he alkoivat kääntää venttiilin käsipyörän akselia. He saivat kierrettyä akselia noin yhden kierroksen vastaten venttiilin läpän 9 asteen kääntymistä. Silloin syttyi räjähdysmäinen tulipalo, joka jatkui voimakkaana hapen vuotaessa vaurioituneesta putkistosta. Onnettomuudessa kuolivat venttiiliä avaamassa olleet työnjohtajat ja paikalle juuri ennen onnettomuutta tullut hitsaaja.

Palojälkien perusteella palo alkoi happilinjan pääsulkuventtiilistä, joka oli nimellishalkaisijaltaan 300 mm:n läppäventtiili. Putkistossa kulki 35 baarin paineeseen puristettua kaasumaista happea. Venttiilin kohdalla oli ohituslinja, jonka kautta oli tarkoitus turvallisuussyistä tasata paine samaksi pääsulkuventtiilin molemmilla puolilla ennen venttiilin avaamista. Ohitusventtiili oli suljetussa asennossa onnettomuuden jälkeen, joskaan varmaa tietoa ohituslinjan käytöstä ei tutkinnassa saatu. Se, käytettiinkö ohituslinjaa vai ei, vaikuttaa eri syttymismahdollisuuksiin.

Tutkinnassa tarkasteltiin kymmentä perussyttymissyytä, joista tässä tapauksessa mahdollisia näyttäisivät olevan vain hankauskitka ja hiukkasten törmäys. Tutkinnan perusteella syttyminen on voinut tapahtua kolmella eri tavalla. 1. Venttiilin läpän akselin liukulaakerointi olisi vaurioitunut ja kyseiseen kohtaan olisi syntynyt kahden teräspinnan välinen tartunta. Venttiiliä avattaessa toisiinsa juuttuneet pinnat olisivat kuumentuneet ja saaneet terästä helpommin syttyvän laakerimateriaalin syttymään. 2. Venttiili olisi avattu raolleen painetta tasaamatta, jolloin venttiilin raon nopeassa happivirtauksessa kulkeneet hiukkaset olisivat törmänneet venttiilin osiin, kuumentuneet ja sytyttäneet venttiilin palamaan hapessa. 3. Vieras kappale olisi kiilautunut venttiiliin ja aiheuttanut venttiiliä avatessa kitkakuumenemisen mahdollistavan hankausparin. Kolmas vaihtoehto on mahdollinen vaikka ohituslinjaa olisikin käytetty, mutta kaksi ensimmäistä edellyttävät venttiilin avaamista painetta ensin tasaamatta.

Tutkintalautakunta suosittaa vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi vaarallisten työtehtävien tunnistamista ja toimintaohjeiden laatimista niitä varten. Mahdollisesti vaaralliset häiriö-, vika- ja poikkeamatilanteet tulisi määritellä samaan tapaan ja niitä varten tulisi laatia yksityiskohtaiset toimintaohjeet. Toteutuneet normaalista poikkeavat tilanteet tulisi myös kirjata. Lisäksi tutkintalautakunta suosittaa, että EU-säädöksissä vaadittaisiin venttiilinvalmistajia laatimaan ohjeet venttiilien sopivuudesta eri kaasuille. Ohjeissa tulisi ottaa huomioon muun muassa olosuhteet ja käyttötarkoitus. Happilinjojen puhtauden varmistamiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että putkistoille tulisi laatia suunnitelma ja ohjeet riittävän puhtauden varmistamiseksi. Lisäksi vaarallisiin toimintoihin liittyvät venttiilit tulisi lisätä yritysten ennakkohuoltojärjestelmään.

B5/2003Y Tutkintaselostus (pdf, 0.71 Mt)

B5/2003Y Tutkintaselostus (pdf, 1.46 Mt)

B5/2003Y Tutkintaselostus (pdf, 2.91 Mt)

Tutkintalautakunnan aiemmat tiedotteet

Tiedote 22.9.2003

Onnettomuustutkintakeskus päätti 22.9.2003 asettaa tutkintalautakunnan tutkimaan Torniossa terästehtaalla 19.9.2003 sattunutta räjähdysmäistä tulipaloa suuronnettomuuden vaaratilanteen. Räjähdyksessä menehtyi kolme tehtaalla työskennellyttä henkilöä.

Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin johtaja Tuomo Karppinen Onnettomuustutkintakeskuksesta ja jäseniksi yli-insinööri Hannu Alén, tutkija Jari Hämäläinen Onnettomuustutkintakeskuksesta, erikoistutkija Risto Lautkaski ja pelastusjohtaja Anssi Parviainen.

Tutkintalautakunta on tehnyt alustavat paikkatutkinnat ja varmistanut, että kaikki tutkinnassa mahdollisesti tarvittava aineisto saadaan tutkintalautakunnan käyttöön. Tutkinnassa on tarkoitus selvittää tapahtumien kulku räjähdyksen sattuessa, tarkastella pelastustoimia ja analysoida onnettomuuden syitä ja niihin liittyviä muita mahdollisia seikkoja. Tutkinnan tavoitteena on laatia turvallisuussuosituksia, joita toteuttamalla vastaavanlaisia onnettomuuksia voitaisiin välttää. Tutkinnasta tullaan julkaisemaan tutkintaselostus, joka tulee olemaan luettavissa myös Onnettomuustutkintakeskuksen internet-sivuilla osoitteessa www.onnettomuustutkinta.fi.

Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden parantaminen, minkä vuoksi syyllisyys- tai vahingonkorvauskysymyksiin ei oteta kantaa.

Lisätietoja asiasta antaa tutkintalautakunnan puheenjohtaja Tuomo Karppinen, p. (09) 1606 7641.

 
Julkaistu 19.9.2003