A1/1999Y Linja-auto-onnettomuus Heinolassa 17.4.1999

Tilausajossa ollut linja-auto FAB-624 ajoi lauantaina 17.4.1999 klo 09.28 Heinolan eteläisessä liittymässä rampin ja risteävän tien T-risteyksessä kaiteen läpi. Auto lensi ilmassa 8,7 metrin korkuisen penkereen alapuolelle. Sen nokka iskeytyi maahan, mutta auto pysyi pyörillään ja jatkoi matkaansa vanhaa tienpohjaa pitkin noin 20 metriä, kunnes jäi pohjastaan kiinni hiekkakasaan.

Autossa oli kuljettaja ja 39 matkustajaa. Kolme matkustajaa sai heti surmansa. Yksi matkustaja kuoli sairaalassa 23.4.1999. Lisäksi 32 matkustajaa sai vammoja. Myös kuljettaja sai vakavia vammoja.

Onnettomuuden syyksi on todettu, että linja-auto tuli rampin loppuosassa olevaan, vasempaan kääntyvään mutkaan ainakin 55 km/h nopeudella. Mutka alkoi 70 metriä ennen kaidetta. Autolla kului tähän 70 metrin matkaan viisi sekuntia. Mutkassa auto alkoi kallistua oikealle. Kuljettaja joutui keskittämään kaiken tarkkaavaisuutensa auton oikaisemiseen. Tämän jälkeen hänellä ei enää ollut mahdollisuutta mihinkään hätätoimenpiteisiin.

Kuljettaja on kertonut, että auton jarrut eivät toimineet, kun hän yritti jarruttaa rampissa ennen mutkaa. Tutkimuksissa auton jarrujärjestelmästä ei ole löydetty vikaa, joka olisi voinut aiheuttaa tällaisen jarrujen katoamisen. Ajopiirturikiekon tutkimuksissa ei ole löytynyt sellaisia hidastuvuuksia rampin alueella, jotka osoittaisivat selvää jarrujen käyttämistä. Toisaalta ei ole tullut ilmi seikkoja, joiden avulla kuljettajan kertomus jarrujen pettämisestä voitaisiin osoittaa virheelliseksi.

Myötävaikuttavana tekijänä onnettomuuteen oli kuljettajan vähäinen kokemus linja-auton ajamisesta viimeisten 15 vuoden aikana, jonka hän on ollut poissa linja-auton kuljettajan ammatista. Tästä aiheutui epävarmuutta auton hallintalaitteiden käytössä sekä liikennetilanteiden arvioimisessa.

Onnettomuuden syntyyn on vaikuttanut myös Heinolan eteläisen liittymän rampin muoto. Rampin alkuosassa näkyy vain loiva kaarre oikealle, jolloin syntyy helposti mielikuva, että ramppi jatkuu samaan suuntaan kaartaen aina risteävään tiehen asti. Hidastamista ei koeta vielä tässä vaiheessa tarpeelliseksi. Rampin loppupäässä oleva jyrkkä kaarre vasempaan tulee vastaan yllättäen.

A1/1999Y Tutkintaselostus (pdf, 2.44 Mt)

Tutkimus väitetyistä ongelmista autojen ABS-jarruissa

Tutkimus

Tutkimuksen alussa on kyselytutkimus kuljettajille, jotka ovat havainneet ABS-jarrujärjestelmällä varustetun auton jarrujärjestelmää käytettäessä jarrujen häipymistä tai katoamista jarrutustilanteessa. Myös kuljetusyrityksille, raskaan kaluston korjaamoille ja maahantuojille tehtiin kysely erityisesti raskaan kaluston ongelmista.

Ilmoitetuista linja-autojen jarrujen ongelmista kaksi koski Scania- ja kaksi Volvo-merkkisiä autoja. Kuorma-autoista ilmoituksia tehtiin kaksi, yksi Volvosta ja yksi Sisusta. Henkilöautoissa havaittuja jarrujen häipymis- ja katoamistapauksia oli kahdessa Opel-, yhdessä Chevrolet- ja yhdessä Mercedes-Benz-merkkisessä autossa.

Linja-autot

Linja-autojen kuljettajien kertomusten mukaan kahdessa Scania 3-sarjan linja-autossa ei tapahtunut jarrutusta ajon aikana jarrutustilanteessa. Jarrut alkoivat toimia usean jarrupolkimen painalluksen jälkeen. Toinen tapauksista tapahtui kolme viikkoa ennen Heinolan onnettomuutta. Jarrujen katoaminen ei aiheuttanut kummassakaan tapauksessa liikenneonnettomuutta, sen sijaan liikenteen vaaratilanteen.

Tutkijan mukaan jarrujen katoamisen todennäköisiä syitä ovat: takajarrupiirin releventtiilissä poistoventtiilin tiivisteosaan joutunut pieni kivi tai muu epäpuhtaus taikka häiriö ABS-venttiilin tyhjennystoiminnossa, jotka ovat aiheuttaneet takajarrupiirin tyhjenemisen ulkoilmaan. Samanaikainen vuoto etu- ja takajarrupiirissä, joka on korjautunut jarrupoljinta painelemalla, on mahdollisesti johtunut elektronisen ohjausyksikön häiriötoiminnasta. Pakkasolosuhteissa jääkiteiden muodostuminen ja liikkuminen putkistossa ovat saattaneet aiheuttaa huomattavan virtausvastuksen paineilmasäiliön ja jarrupoljinventtiilin yhdistävään paineilmaputkeen, etu- ja takajarrupiirin paineensyöttöputkissa, mistä on ollut seurauksena jarrutuspaineen ja jarrutuskyvyn aleneminen.

Volvo B 10 linja-autossa jarrujen katoaminen aiheutti peräänajon henkilöautojonoon. Jarrut olivat palautuneet onnettomuusautoon hinauksen aikana. Tapahtumasta on jo noin 15 vuotta. Jarrujen katoamisen aiheuttajaksi epäillään ABS-jarrujärjestelmän ohjausyksikön toimintoa, joka poistaa hidastimen käytöstä ABS:n toimiessa. Ensimmäisissä ABS-versioissa ko. toiminto tapahtui herkemmin kuin myöhemmissä versioissa.

Volvo B 57 linja-autossa jarrutusta ei tapahtunut ajon aikana jarrutustilanteessa. Jarrut olivat alkaneet toimia jonkin ajan kuluttua. Syyksi jarrujen katoamiseen epäillään jarrupoljinventtiilin virhetoimintoa. Tämäkään tapahtuma ei aiheuttanut onnettomuutta.

Uudemmista, 1990-luvulla valmistetuista ABS-jarrujärjestelmällä varustetuista linja-autoista ei ole tullut tietoon vastaavia jarrujen katoamisia.

Kuorma-autot

Sisu-merkkisessä kuorma-autossa jarrutustilanteessa oli tapahtunut voimakas jarrujen ylitehostuminen. Virhetoiminnon syyksi epäillään jarrutuspaineen poistokanavassa käytetyn huopatiivisteen jäätymistä jarrupoljinventtiilissä. Vika on poistettu rakennemuutoksella seuraavissa valmistussarjoissa ja huoltokampanjalla.

Scania-merkkisessä kuorma-autossa jarrutustilanteessa tapahtui vain hyvin heikko jarrutus jarrupolkimen painallukseen nähden. Virhetoiminnon syyksi epäillään, että kuormatuntevan jarruvoiman säätimen (ALB-venttiilin) asennuksen jälkeen etujarrupiiriin on vaihdettu alhaisella säätökarakteristiikalla varustettu jarrutuspaineen säätöventtiili, jolloin etujarrujen jarrutuskyky olennaisesti alenee häiriön sattuessa takajarrupiirissä.

ALB-järjestelmän ongelmat raskaissa ajoneuvoissa

Tutkimuksessa käsitellään laajasti kuormantuntevan jarruvoiman säätimen asentamiseen ja säätöön liittyviä ongelmia ja puutteita raskaissa kuorma-autoissa ja perävaunuissa.

Jarruvoimansäätimen ja ulkoisten säätömekanismien asennuksissa ja säädöissä esiintyy virheitä. Lisäksi käytössä säätömekanismit saattavat jumiutua ja olla alttiina korroosion vaikutuksille. Virheelliset asennukset, säädöt, jumiutuminen, korroosio sekä puutteellisuudet huolto- ja tarkastustoiminnoissa aiheuttavat ongelmia akselikohtaisen jarruvoiman säädössä ja saattavat täten vaarantaa ajoneuvon jarruttamisen.

Huomiota on kiinnitetty myös perävaunujen paineilmaletkujen puhkikulumiseen ja letkuliitoksien kiristimiin, koska ne saattavat aiheuttaa vaaratilanteen tai onnettomuuden. Tutkijan havainnot ovat varteenotettavaa tietoa autojen ja jarruvarusteiden maahantuojille, perävaunujen valmistajille, raskaan ajoneuvokaluston jarrujen huollosta ja korjauksista vastaaville henkilöille.

Asiantuntijain lausunnot

Tutkimuksessa on haastateltu useita korjaamopäälliköitä, huoltokouluttajia ja muita alan asiantuntijoita linja- ja kuorma-autojen jarrujärjestelmään liittyvistä ongelmista. Erityistä huomiota he ovat kiinnittäneet jarrujärjestelmän paineilman sisäänotossa ja ilmankuivaamisessa havaittuihin puutteisiin, paineilmaputkistojen ja jarruvarusteiden jäätymisongelmiin sekä sähköjärjestelmän suojauksiin.

Henkilöautot

Henkilöautoissa oli havaittu useita jarrujen häipymis- ja katoamistapauksia. Vikalähteiksi epäillään yhdessä tapauksessa auton sähköjärjestelmää, yhdessä tapauksessa pyöräjarrujen jäätymistä ja irtoavan asfaltin aiheuttamaa kitkahäviötä, kahdessa tapauksessa pääsylinterin puutteellista toimintaa.

Kenttäkokeet

Kenttäkokeet suoritettiin Muhoksella 14-15.6.1999 onnettomuuslinja-autoa vastaavalla jarrujärjestelmällä varustetulla linja-autolla. Kenttäkokeissa mitattiin sähköteknillisin mittauksin sähkömagneettikentän ja matkapuhelimien signaalien mahdollisia vaikutuksia ABS-jarrujärjestelmän toimintaan. Tiejarrutuskokeet suoritettiin noin kilometrin etäisyydellä sähkövoimalinjasta, 400kV sähkövoimalinjan alla kulkevalla tiellä. Mittauksen kohteena olivat pyöräanturien signaalit, magneettiventtiilien ohjaussignaalit ja pyörähidastuvuudet. Kenttäkokeissa saatujen mittaustulosten ja linja-auton jarrutuskäyttäytymiseen kiinnitettyjen havaintojen perusteella ei ollut havaittavissa normaalista poikkeavaa käyttäytymistä. Johtopäätöksenä todetaan, että sähkömagneettikentän ja matkapuhelimien signaalit eivät saaneet aikaan havaittavaa muutosta ABS-jarrujärjestelmän toiminnassa.

A1/1999Y Tutkintaselostus (pdf, 0.29 Mt)

 
Julkaistu 17.4.1999