L2013-01 Helikopterin lento-onnettomuus sahauslennolla Tampereen Teiskossa 10.1.2013

Tampereen Teiskossa sattui 10.1.2013 sähköverkon johtoverkon raivauslennolla olleen helikopterin pakkolasku. Ohjaaja loukkaantui onnettomuudessa lievästi, mutta helikopteri kärsi pahoja vaurioita. Onnettomuuden syynä oli moottorin toimintahäiriö. Moottorin toimintahäiriö johtui säätöilmaputkiston suodattimen jälkeisen putkiliittimen mutterin kiertymisestä täysin auki, joka johti liitoksen aukeamiseen ja siten aiheutti moottorin ahdinpaineen katoamisen tehonsäätöjärjestelmistä. Tapahtuman varsinaisina syinä olivat lentoa edeltäneen päivätarkastuksen epätarkkuus sekä ohjeistuksesta poikkeava menetelmä tai virhe aiemmin suoritetussa huoltotyössä. Suomessa on tapahtunut useita lento-onnettomuuksia saharaivauslennolla. Painava ja pitkään kannatuspuomiin asennettu sahalaitteisto on helikopterin ja ohjaajan kannalta haastava. Raivauslennolla lennetään kuolleen miehen käyrän sisäpuolella ts. liian hitaasti ja liian matalalla, jotta häiriötilanteessa turvallinen laskeutuminen autorotaatiota hyödyntäen olisi mahdollista. Tämä tekee raivauslennot erityisen vaativiksi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa:

Helikopterinvalmistajan ja moottorinvalmistajan päivätarkastusohjeet eroavat säätöilmaputkiston liitinten maalimerkintöjen tarkistusten osalta. Aikaisempien tapahtumien perusteella moottorivalmistaja on turvallisuuden lisäämiseksi päätynyt yksityiskohtaiseen ohjeistukseen.

1. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa MD Helicopters Inc:lle, että MD 369D helikopterin päivätarkastusohjetta säätöilmaputkiston tarkastuksen osalta tarkennetaan vastaamaan moottorinvalmistajan ohjetta ja siten huomioimaan liittimien (B nut) maalimerkintöjen tarkastuksen.

2. Rolls-Royce (Allison) 250 moottoreiden säätöilmaputkistot ovat lentokelpoisuusmääräyksen EASA AD 2004–0009 R2 perusteella lentoturvallisuuden kannalta kriittisiä osia. Huollon ja asennuksen yhteydessä on tärkeää järjestää riippumaton tarkastus, joka kirjataan huoltoasiakirjaan. Lentokelpoisuusmääräyksen tarkka toteuttaminen on tärkeää myös käytännön tasolla.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Transportstyrelsen ja Liikenteen turvallisuusvirasto selvittävät huolto-organisaatioiden ohjeistuksista, että lentoturvallisuuden kannalta kriittisten huoltotoimien jälkeen järjestetään riippumaton tarkastus (EC 2042/2003, Part M, subparts C & D). Samalla tulee tarkastaa, että lentokelpoisuusmääräys EASA AD 2004–0009 R2 toteutetaan myös käytännön tasolla
kokonaisuudessaan.

3. Sahaustyössä käytettävällä lentokorkeudella ja -nopeudella tapahtuva toimintaan käytettyjen kevyiden yksimoottoristen helikoptereiden moottorihäiriö tai muu vakava vikaantuminen johtaa hallitun autorotaatiolaskun sijaan pakkolaskuun. Suomessa on tapahtunut useita sahaustoiminnassa olleiden helikoptereiden onnettomuuksia.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa että Liikenteen turvallisuusvirasto selvittää perusteellisesti sahauslentoja suorittavien operaattoreiden käytännön toimintamenetelmät. Myös ohjeistus, koulutuksen sisältö sekä määrä ja toiminnan turvallisuusmarginaalit
tulee selvittää.

4. Toiminnan erityispiirteistä johtuen helikopterin sahavarustusta tulisi käsitellä työvälineenä ulkoisen kuorman sijasta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Liikenteen turvallisuusvirastolle, että tarkastuksissa kiinnitetään enemmän huomiota sahausvarustuksen helikopteriin liitämiseksi tehtyjen muutostöiden EASA hyväksyntöihin (esimerkiksi ohjaimiin liitetyt laitteet). Sahauslaitteistojen mahdolliset vaikutukset huolto-ohjelmaan, operatiiviset rajoitukset ja painolaskelmat sekä vaikutukset hätätoimenpiteisiin tulisi tarkastaa. Jokaisen käytetyn sahaversion tulisi olla kirjattuna käsikirjoihin selkeästi erikseen.

Lisätietoja:
Erikoistutkija
Tii-Maria Siitonen
02951 50704

L2013-01 Tutkintaselostus (pdf, 2.52 Mt)

 
Julkaistu 26.9.2013