L2012-02 Liikennelentokoneen törmäysvaara maastoon Maarianhaminan lentoaseman läheisyydessä 14.2.2012

27.09.2013

Vaaratilanne tapahtui 14.2.2012 klo 6.45 latvialaisen RAF-AVIA-lentoyhtiön aikataulunmukaisella NEF021- rahtilennolla Helsinki-Vantaan lentoasemalta Maarianhaminan lentoasemalle. Aluksessa oli kahden hengen miehistö ja rahtia. Vakava vaaratilanne syntyi, koska ilma-aluksen päällikkö jatkoi lähestymistä tilanteessa, jossa ei ollut edellytyksiä turvalliselle laskeutumiselle Tämä johti miehistön tilannetietoisuuden heikkenemiseen siinä määrin, että päällikkö ohjasi ilma-aluksen epätavalliseen lentotilaan ja miehistö menetti ilma-aluksen hallinnan. Tällöin lentokone oli pahimmillaan kahden sekunnin päässä maahan osumisesta. Lentäjät eivät huomioineet maahan törmäyksestä varoittavan järjestelmän varoituksia. Tutkinnassa havaittiin myös, että miehistön ohjaamoyhteistyö oli puutteellista eikä kapteeni noudattanut yhtiön lentotoimintakäsikirjaa.

Onnettomuustutkintakeskus antoi kolme turvallisuussuositusta, joista kaksi osoitettiin Latvian ilmailuviranomaisille ja yksi Finavialle.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa:

1. Tutkinnassa tuli ilmi, että NEF021:n miehistön ohjaamoyhteistyö ei ollut toimivaa. Puutteita havaittiin mm. siinä, että päällikkö ei riittävästi informoinut perämiestä valitsemistaan FMS-toimintamoodeista eikä miehistö, epäillessään FMS-järjestelmän toimintaa, tarkistanut sijaintiaan muiden navigointilaitteiden avulla.

”Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Latvian ilmailuviranomaista varmistamaan, että RAF-AVIA:n ohjaajille annetaan lisäkoulutusta ohjaamoyhteistyömenetelmistä.”

2. RAF-AVIA:n lentotoimintakäsikirja edellyttää miehistöä reagoimaan välittömästi maaston läheisyydestä varoittavan järjestelmän (GPWS) varoituksiin ja aloittamaan viivytyksettä korjaavat toimenpiteet. Miehistö ei kuitenkaan reagoinut GPWS:n varoituksiin.

”Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Latvian ilmailuviranomaista varmistamaan, että RAF-AVIA:n ohjaajille annetaan lisäkoulutusta maaston läheisyydestä varoittavaan järjestelmään liittyvistä toimintamenetelmistä.”

3. Finavia Oyj on julkaissut IAM RAC 89 -ohjeen (15.11.2006) ”Tutkanäyttömonitorin käyttö ATS-yksiköissä” (tutkintaselostuksessa käytetään termiä ATS-valvontanäyttö). Ohjeessa luetellaan toiminnot, joihin lennonjohtaja voi tutkanäyttömonitoria käyttää. Havaitessaan näytöltä ilma-aluksen poikkeavan oleellisesti lennonjohtoselvityksestä, lennonjohtaja voi kysyä asiasta ilma-aluksen ohjaajalta. Jos ohjaajan vastaus vahvistaa epäilyksen väärästä sijaintitiedosta, tulee ohjaajaa huomauttaa asiasta.

”Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Finavia Oyj:tä päivittämään Tutkanäyttömonitorin käyttö ATS-yksiköissä -ohjetta siten, että lennonjohtajalla on mahdollisuus ilmoittaa ohjaajalle myös siinä tapauksessa, että tutkanäyttömonitorin informaatio ja ohjaajan sijainti-ilmoitus ovat ristiriidassa.”

Lisätietoja antaa:
Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja
Veli-Pekka Nurmi
02951 50701

L2012-02 Tutkintaselostus (pdf, 0.63 Mt)

09.03.2012

Onnettomuustutkintakeskus on päättänyt turvallisuustutkintalain (525/2011) 2 §:n nojalla käynnistää turvallisuustutkinnan Maarianhaminan lentoasemalla 14.2.2012 tapahtuneesta vakavasta vaaratilanteesta.

RAF-AVIA -lentoyhtiön operoima Saab 340 -tyyppinen rahtikone Nord Flyg -lentoyhtiön lennonnumerolla NEF021 lensi loppulähestymisen aikana huomattavasti normaalin lähestymiskorkeuden alapuolella.

Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään Risto Timgren ja jäseneksi erityisasiantuntija Hannu Halonen. Tutkinnan johtajana tapauksessa toimii ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen.

Välitiedote:

RAF-AVIAN Saab 340 -lentokoneen lennontallentimien tiedot on purettu ja niiden perusteella todetaan seuraavaa:
- Tapahtuma aikana vallitsi yölento-olosuhteet.
- Lentokone lähestyi Maarianhaminan lentoasemaa idästä.
- Lähestymiskulma oli ajoittain huomattavasti normaalia jyrkempi ja lentokone oli kallistuneena enimmillään noin 50°.
- Lentokone lensi alimmillaan noin 50 metrin korkeudella kolmen kilometrin etäisyydellä kiitotiestä. Normaali lähestymiskorkeus kyseisellä etäisyydellä on noin 150 metriä .

Tutkintaselostus julkaistaan vuoden 2013 aikana.

 
Julkaistu 27.9.2013