L2012-01 Kahden liikennelentokoneen yhteentörmäysvaara kiitotiellä Helsinki-Vantaan lentoasemalla 29.12.2011

Helsinki-Vantaan lentoasemalla tapahtui torstaina 29.12.2011 klo 14.40 Suomen aikaa vakava vaaratilanne, jossa rahtilennolla ollut RAF-AVIA lentoyhtiön Saab 340 -tyyppinen lentokone kutsumerkiltään NEF025 rullasi kiitotielle. Samaan aikaan kiitotietä oli lähestymässä laskuluvan saanut Golden Air lentoyhtiön ATR 72 -tyyppinen lentokone kutsumerkiltään BLF218. NEF025:ssä oli kaksi miehistön jäsentä. BLF218:ssa oli 67 matkustajaa ja 4 miehistön jäsentä.

NEF025 rullasi lennonjohdon antaman selvityksen mukaisesti kohti kiitotien 22R odotuspaikkaa. Rullauksen aikana NEF025 otti virheellisesti yhteyttä lähestymislennonjohtoon. Koska NEF025 ei ollut ottanut yhteyttä kiitotien 22R liikenteestä vastaavan lähilennonjohtajan taajuudella, lennonjohtaja sytytti punaisen pysäytysvalorivin varmistaakseen, ettei NEF025 rullaa kiitotielle laskeutuvan koneen eteen. Hieman myöhemmin NEF025 otti yhteyden lähilennonjohdon taajuudella. Tällöin lennonjohtaja antoi tiedotuksen laskeutuvasta lentokoneesta. NEF025 jatkoi rullaamista kiitotielle 22R ylittäen sytytetyn pysäytysvalorivin.

BLF218 suoritti lähestymistä kiitotielle 22R ja sai laskuluvan lähilennonjohtajalta. Lähestymisen loppuvaiheessa BLF218:n ohjaajat havaitsivat, ettei kiitotie 22R ollut vapaa ja keskeyttivät lähestymisen. Samanaikaisesti myös lähilennonjohtaja huomasi NEF025:n rullanneen kiitotielle 22R ja antoi BLF218:lle ylösvetoselvityksen.

Vakava vaaratilanne syntyi, koska NEF025:n ohjaajat ymmärsivät väärin saamansa liikenneilmoituksen ja rullasivat sytytetyn pysäytysvalorivin yli käytössä olevalle kiitotielle 22R ilman lennonjohtoselvitystä. Myötävaikuttavana tekijänä oli NEF025:n ohjaajien puutteellinen ohjaamoyhteistyö.

Latvian ilmailuviranomainen järjesti keväällä 2012 RAF AVIA:n kanssa kaksi lentoturvallisuutta käsitellyttä kokousta ja auditoi yhtiön toiminnan. Kokousten ja auditoinnin perusteella ilmailuviranomainen antoi useita suosituksia havaitsemiensa puutteiden korjaamiseksi. RAF AVIA hyväksyi ilmailuviranomaisen suositukset toteutettaviksi.

Onnettomuustutkintakeskus antoi viisi turvallisuussuositusta, joista kaksi osoitettiin Latvian ilmailuviranomaiselle (LV CAA) ja kolme Finavia Oyj:lle.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa LV CAA:ta varmistamaan, että RAF AVIA lentoyhtiön ohjaajat tuntevat pysäytysvaloriviin liittyvät toimintamenetelmät. Lisäksi suositetaan LV CAA:ta varmistamaan, että RAF AVIA lentoyhtiön ohjaajien ohjaamoyhteistyön taso on riittävä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Finavia Oyj:lle, että lennonjohtotoiminnassa painotetaan kurinalaista radiopuhelinliikennettä ja kiinnitetään erityistä huomiota annettujen selvitysten takaisinluvun oikeellisuuteen. Toiseksi suositetaan Finavia Oyj:tä varmistamaan, että lennonjohtajat, täydentäessään ohjeistuksen mukaista radiopuhelinsanontaa liikenneilmoituksella, liittävät siihen lennonjohtoselvityksen soveltuvin osin. Finavia Oyj:tä suositetaan myös selvittämään mahdollisuudet ottaa käyttöön sellainen järjestelmä, joka varoittaa lennonjohtajaa luvattomasta kiitotielle menosta.

L2012-01 Tutkintaselostus (pdf, 1.17 Mt)

 
Julkaistu 26.3.2013