D1/2011L Matkustajalentokoneen polttoainevuoto matkalennon aikana 15.1.2011

Boeing 757-28A -tyyppiselle kaksimoottoriselle matkustajalentokoneelle, rekisteritunnukseltaan OH-AFJ, tapahtui vaaratilanne 15.1.2011 aikataulunmukaisella tilauslennolla FIF-661 Helsingistä Las Palmasiin. Lentokone oli Air Finland Oy:n operoima ja International Lease Finance Corporationin omistama. Noin kahden tunnin lennon jälkeen ohjaajat havaitsivat polttoaineseurannan perusteella, että polttoaineenkulutus oli laskettua suurempi. Tarkemman seurannan perusteella ohjaajat päättelivät kyseessä olevan polttoainevuoto ja jäljittivät sen lentokoneen oikeanpuoleiseen polttoainejärjestelmään tai moottoriin. Polttoainevuoto todettiin niin suureksi, että kapteeni teki päätöksen laskeutua lähellä olevalle Pariisin Charles de Gaullen lentoasemalle. Tapahtuma ei aiheuttanut henkilövahinkoja eikä muita vahinkoja.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) sai tiedon vaaratilanteesta pian lentokoneen laskeuduttua Charles de Gaullen lentoasemalle ja aloitti tutkinnan. Tapahtumien kulku selvitettiin asianosaisten kuulemisten, lennon ja lentokoneen asiakirjojen sekä lentoarvotallentimen tulosteen avulla. Tutkinta keskittyi lentoa edeltäneeseen huoltotyöhön ja se selvitettiin lentokoneen huoltoasiakirjojen sekä organisaatioiden asiakirjojen ja selvitysten avulla.

Tapahtuman välitön syy oli polttoainevuoto lentokoneen oikeanpuoleisen moottorin korkeapainepolttoainepumpun polttoaineputken liitoksesta. Polttoainevuodon syntymiselle tutkintaryhmä löysi kolme mahdollista mekanismia.

Todennäköisimpänä syynä polttoainevuodon syntymiseen tutkintaryhmä pitää liitoksen alun perin liian tiukkaa tiivisteen sovitusta, jonka takia tapahtumalentoa edeltäneessä huollossa tehdyssä asennustyössä tiiviste on voinut painua virheellisesti tiivisteuran reunaan.

Toinen mahdollinen syy polttoainevuodon syntymiseen on se, että liitoksen laippojen väliset pultit ovat jääneet kiristämättä ohjeistuksen mukaiseen lopulliseen kireyteen tapahtumalentoa edeltäneessä huollossa.

Kolmas mahdollinen syy polttoainevuodon syntymiseen on se, että tapahtumalentoa edeltäneessä huollossa liitokseen on vahingossa asennettu väärä tiiviste. Tutkintaryhmä ei pidä tätä todennäköisenä, mutta ei myöskään täysin poissulje sitä.

Polttoainevuoto lennolla aiheutti vaaratilanteen. Ohjaajat eivät sammuttaneet polttoainetta vuotanutta moottoria lennolla, vaikka lentokoneen Quick Reference Handbook (QRH) ohjeistaa tekemään niin moottorin polttoainevuototilanteessa. Ohjaajien poikkeaminen QRH:n ohjeistuksesta johti polttoainevuodon jatkuessa suurimman sallitun epätasapainon ylittymiseen, jolloin toimittiin hyväksytyn suoritusarvoalueen ulkopuolella ja vaaratilanne muuttui ICAO:n luokituksen mukaan vakavaksi vaaratilanteeksi.

Onnettomuustutkintakeskus ei anna turvallisuussuosituksia. Alun perin Onnettomuustutkintakeskus aikoi antaa neljä turvallisuussuositusta Air Finland Oy:lle, mutta koska lentoyhtiö asetettiin konkurssiin tutkinnan aikana, suosituksia ei voida enää kohdentaa yhtiölle.

D1/2011L Tutkintaselostus (pdf, 0.37 Mt)

 
Julkaistu 26.3.2013