C1/2011L Ohjaamoon muodostuneen savun aiheuttama vakava vaaratilanne Porin pohjoispuolella 28.11.2011

Flybe Finland Oy:n liikennelentokoneelle tapahtui 28.11.2011 vakava vaaratilanne. Lentokone oli matkalla Vaasasta Tallinnaan. Koneessa oli seitsemän matkustajaa ja neljä miehistön jäsentä. Lentokoneen ohjaamoon alkoi pian matkalentokorkeuden saavuttamisen jälkeen kertyä lämpökirjoittimesta tummaa savua. Välitön syy oli lentokoneen yhteys-, viesti- ja raportointijärjestelmään kuuluvaan lämpökirjoittimeen joutunut metallinen paperiliitin. Järjestelmään tullut viesti käynnisti kirjoittimen, jolloin paperiliitin aiheutti oikosulun. Oikosulku aiheutti hetkellisesti voimakasta savunmuodostusta. Myötävaikuttavana tekijänä oli kirjoittimen suojaamaton sisärakenne. Vaaratilanteesta ei syntynyt henkilövahinkoja. Lisäksi tutkinnassa huomattiin, että yhtiön posttraumaohje oli suppea.

Onnettomuustutkintakeskus antaa tapauksen myötä kaksi turvallisuussuositusta:

  1. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa, että lentosimulaattorin happinaamarit vastaavat kunnoltaan lentokoneissa käytettyjen happinaamareiden kuntoa.
  2. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia Oyj arvioi uudelleen nykyisen posttraumajärjestelmän koulutuksen, toteuttamisen ja ylläpidon.

Lisätietoja johtava tutkija Ismo Aaltonen
puhelinnumero 02951 50703

C1/2011L Tutkintaselostus (pdf, 0.58 Mt)

 
Julkaistu 17.10.2013