C2/2009L Rengasvaurion ja hydraulihäiriön aiheuttama vakava vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla 22.6.2009

Vaaratilanne sattui 22.6.2009 Finnair Oyj:n aikataulunmukaisella lennolla AY58 Shanghaista Kiinasta Helsinki-Vantaan lentoasemalle Suomeen. Lentokone oli tyypiltään Airbus A340-313 ja rekisteritunnukseltaan OH-LQE. Koneessa oli 195 matkustajaa ja 12 miehistön jäsentä.

Lentoonlähdössä Shanghaissa kello 02.17 (kaikki ajat ovat UTC-aikaa) koneen vasemman päälaskutelineen sisemmän takarenkaan pinnoitus irtosi ja repesi palasiksi. Palaset vahingoittivat koneen laskuteline- ja jarrujärjestelmän hydrauliputkia. Kone jatkoi lentoa Helsinki-Vantaalle, jonne se laskeutui ilman lisävaurioita kello 11.53. Tapahtuma ei aiheuttanut henkilövahinkoja.

Tapahtuma luokiteltiin vakavaksi vaaratilanteeksi. Onnettomuustutkintakeskus asetti 26.6.2009 päätöksellään C2/2009L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Vesa Kokkonen ja jäseniksi tutkijat Jouko Koskimies sekä Niina Aintila. Pelastuspalvelun toimivuuden asiantuntijaksi kutsuttiin palomestari Heikki Harri.

Lentoonlähtö sujui muuten normaalisti, mutta sen aikana ohjaamoon tuli keltainen huomautus (amber caution) BRAKES HOT. Noin kuusi minuuttia lentoonlähdön jälkeen koneen valvontajärjestelmä ilmoitti vuodosta koneen yhdessä hydraulijärjestelmässä (vihreä). Koneen miehistö toimi häiriötilanteessa valvontajärjestelmän ohjeiden mukaan. Noin neljä tuntia lähdön jälkeen koneen valvontajärjestelmä ilmoitti vihreän hydraulinestesäiliön määrän laskeneen minimirajaan.

Koneen lähdettyä Shanghain kentän kiitotieltä löytyi renkaan kappaleita, joissa oli merkintä Finnair. Kuminkappaleet toimitettiin koneen välilaskutarkastuksen tehneelle Lufthansan mekaanikolle. Hän ilmoitti asiasta Finnair Oyj:lle Helsinkiin, valokuvasi palaset ja lähetti kuvat sähköpostilla Helsinkiin. Niistä voitiin päätellä, että palat olivat peräisin OH-LQE:n pyörästä numero 6, joka on vasemman päälaskutelineen sisempi takarengas. Alustava tieto rengasvauriosta ilmoitettiin koneen miehistölle noin kolme tuntia ennen laskeutumista ja tarkka tieto kysymyksessä olevasta renkaasta 21 minuuttia ennen laskeutumista.

Lennon aikana miehistö selvitti hydraulijärjestelmän vauriosta aiheutuvia ongelmia sekä tapahtuman edellyttämiä toimenpiteitä. Todettiin, että muun muassa laskuteline on otettava ulos varajärjestelmällä, jolloin keskiteline jää sisään, eikä koneen nokkapyöräohjaus toimi. Myöhemmin saatu tieto rengasvauriosta aiheutti lisäksi epävarmuutta vaurion laajuudesta ja laskutelineen kunnosta. Sen johdosta kapteeni päätti noin 40 minuuttia ennen laskeutumista, että matkustamo valmistellaan laskeutumisessa mahdollisesti syntyvän pakkotilanteen varalta. Helsinki-Vantaan lennonjohto oli liikennejärjestelyin mahdollistanut OH-LQE:lle esteettömän lähestymisen ja laskun kiitotielle 22L. Pelastuspalvelu oli hälytetty onnettomuuden varalta. Lasku onnistui hyvin, mutta jarrutuksessa myös koneen toinen hydraulijärjestelmä (sininen) alkoi vuotaa jarruputken liittimeen tulleen vaurion takia. Jarrutuksen jälkeen koneen pysähdyttyä sininen järjestelmä tyhjeni. Kone jouduttiin nokkapyöräohjauksen toimimattomuuden takia pysäyttämään kiitotielle, josta se noin 20 minuutin kuluttua laskeutumisesta hinattiin asematasolle, jossa matkustajat poistuivat koneesta.

Tutkinnassa selvisi, että renkaan numero 6 pinnoite oli lähtökiidossa irronnut ja revennyt palasiksi. Suurella nopeudella irronneet palaset olivat vahingoittaneet laskutelinekuilussa olevia vihreän hydraulijärjestelmän putkia. Myös pyörän numero 2 jarruletkun liitos oli vaurioitunut joko lentoonlähdössä tai laskukiidon aikana. Pyörä numero 2 on vaurioituneen pyörän numero 6 edessä. Vihreän järjestelmän nestemäärä laski minimirajaan laskutelineen ylösottolinjaan kuuluvan hydrauliputken repeämästä. Koneen pysähdyttyä sininen järjestelmä tyhjeni vaurioituneesta jarruputken liittimestä.

Vaurioitunut rengas oli aikaisemmin ollut toisessa koneessa. Rengas oli lähetetty pinnoitettavaksi siinä havaitun pistoreiän takia. Pinnoittajalle ei ollut ilmoitettu pistoreiästä eikä sitä pinnoituksessa havaittu. Pinnoituksen jälkeen rengas oli asennettu OH-LQE:hen. Sen jälkeen pistoreiästä oli alkanut vähitellen päästä painetta pinnoituksen ja vyökudosten väliin, jolloin pinnoitus oli alkanut irrota ja revennyt lopullisesti lentoonlähdössä Shanghaissa. Tutkinnassa renkaan kumimateriaalissa havaittiin kuumenemisen aiheuttamia värimuutoksia. On mahdollista, että kuumeneminen on heikentänyt pinnoitteen ja vyökudosten lujuutta, mikä on edistänyt pinnoitteen irtoamista.

Vihreän ja sinisen hydraulijärjestelmän vuodot olivat aiheutuneet suurella nopeudella irronneiden kuminpalasten iskuenergiasta näiden osuessa laskutelinekuilussa oleviin hydrauliputkiin ja pyörän numero 2 jarruputken liittimeen.

Tutkintalautakunta suositti, että Airbus selvittäisi valmistamissaan konetyypeissä laskutelinekuiluihin sijoitettujen hydrauli- ja sähköjärjestelmien suojaamistarpeet ja -mahdollisuudet.

C2/2009L Tutkintaselostus (pdf, 2.1 Mt)

 
Julkaistu 22.6.2009